GKV - Kostenerstattungsprinzip und Restkostentarife über PKV?

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Mancher Kassenpatient hat sich schon darüber geärgert, wenn er beim Arzt nicht die gleiche Behandlung erhält wie ein Privatpatient. Meist sind längere Wartezeiten der Stein des Anstoßes, zum Teil auch Einschränkungen bei den ärztlichen Leistungen. Obwohl die Politik hier inzwischen versucht, gegenzusteuern - die Versicherung macht oft immer noch den Unterschied.

Doch wie kann man als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse einer solchen „nachrangigen“ Behandlung entkommen, wenn der Weg in die PKV versperrt ist? Was vielen nicht bekannt ist, diese Möglichkeit gibt es durchaus – allerdings nicht zum „Nulltarif“. Das Zauberwort heißt Kostenerstattungsprinzip.
 

Behandlung und Abrechnung wie ein Privatpatient

Normalerweise werden ärztliche Leistungen bei GKV-Mitgliedern direkt mit den Krankenkassen über die Versichertenkarte abgerechnet. Der Patient selbst ist in das Abrechnungsverfahren gar nicht involviert. Allerdings können Versicherte alternativ auch Kostenerstattung wählen. Dieser Anspruch ist in § 13 Abs. 2 SGB V ausdrücklich gesetzlich verankert. Bei der Kostenerstattung findet die Abrechnung nicht über die Versichertenkarte statt, sondern der Arzt stellt eine Rechnung, die direkt an den Patienten gerichtet ist und von diesem beglichen werden muss. Dieser reicht die Rechnung dann im Nachgang bei seiner Krankenkasse ein, die die Kostenerstattung vornimmt. Dieses Verfahren entspricht weitestgehend dem Abrechnungsverfahren in der PKV.

Beim betreffenden Arzt wird man dann - obwohl GKV-Mitglied - als Privatpatient geführt und entsprechend behandelt. Das gilt sowohl für die ärztlichen Leistungen als auch für die Abrechnung. Der Arzt rechnet wie bei PKV-Versicherten auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Dafür entgeht man Einschränkungen und Restriktionen, die bei Kassenpatienten zu beachten sind. Allerdings sind trotzdem nicht alle Unterschiede zu Privatpatienten beseitigt - zum Beispiel bei der Arztwahl. Auch beim Kostenerstattungsprinzip bleibt man weiter an Ärzte gebunden, die über eine Kassenzulassung verfügen - es sei denn, es besteht die Bereitschaft,  die Rechnung ggf. komplett aus eigener Tasche bezahlen.
 

Nicht alle Kosten werden erstattet

Beim Kostenerstattungsprinzip übernehmen die Krankenkassen üblicherweise nur die Kosten, die sie sonst als Regelleistungen direkt mit dem Arzt abrechnen würden. Dabei werden die sonst anfallenden Zuzahlungen und Eigenanteile ebenfalls mit berücksichtigt. Außerdem ist es gängige Praxis, dass die Krankenkassen für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand im Zusammenhang mit der Kostenerstattung einen Zuschlag berechnen. Die „Verwaltungskostenpauschale“ kann bis zu fünf Prozent ausmachen.

Grundsätzlich muss davon ausgegangen werden, dass bei der Privatabrechnung durch den Arzt nicht alle Kosten von der Krankenkasse erstattet werden. Diese orientieren sich nämlich nicht an der GOÄ sondern an dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der GKV, was in der Konsequenz fast immer niedrigere Vergütungssätze bedeutet. Der nicht abgedeckte Rest muss dann vom Versicherten selbst getragen werden.
 

Restkostentarife der PKV - wann sinnvoll und wann nicht?

Einige private Krankenversicherer bieten dafür spezielle Restkostentarife als Zusatzversicherung an, die diese „Lücke“ schließen. Die Auswahl ist überschaubar und beschränkt sich auf weniger als ein Dutzend Unternehmen. Das Kostenerstattungsprinzip in Verbindung mit einem solchen Restkostentarif macht vor allem im Hinblick auf ambulante Behandlungen Sinn. Auch bei ambulanten Operationen, Medikamenten sowie Heil- und Hilfsmitteln kann das Kostenerstattungsprinzip angezeigt sein.

Wenig bringt es dagegen bei stationären Behandlungen und bei Zahnarztbesuchen. Bei Krankenhausaufenthalten können auch bei Übergang zum Kostenerstattungsprinzip nur die allgemeinen Krankenhausleistungen beansprucht werden. Wer mehr will – zum Beispiel Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung -, sollte eine private stationäre Zusatzversicherung abschließen. Ähnliches gilt bei Zahnbehandlungen, bei denen die GKV oft nur (geringe) Festzuschüsse zahlt. Hier ist eine private Zahnzusatzversicherung die bessere Wahl.
 

Kostenerstattung vorher anzeigen

Grundsätzlich ist es möglich, das Kostenerstattungsprinzip nur auf bestimmte Bereiche – zum Beispiel (allgemeine) ärztliche Versorgung - zu beschränken und alles andere abrechnungstechnisch wie bisher zu lassen. Auch das ist gesetzlich so geregelt (§ 13 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Die Wahl der Privatbehandlung bzw. Kostenerstattung muss der Krankenkasse vorher schriftlich mitgeteilt werden. Sie gilt mindestens für ein Quartal.
 

Hohe Krankenkassenbeiträge:
"Privatpatienten" zahlen oftmals weniger!

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

Das Privileg "privat versichert" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung.

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