GKV - Kostenerstattungsprinzip und Restkostentarife über PKV?

Stand: Juni 2026

Mancher Kassenpatient hat sich schon darüber geärgert, wenn er beim Arzt nicht die gleiche Behandlung erhält wie ein Privatpatient. Meist sind längere Wartezeiten der Stein des Anstoßes, zum Teil auch Einschränkungen bei den ärztlichen Leistungen. Obwohl die Politik hier gegenzusteuern versucht – die Versicherung macht oft noch den Unterschied.

Doch wie kann man als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse einer solchen „nachrangigen" Behandlung entkommen, wenn der Weg in die PKV versperrt ist? Vielen ist nicht bekannt, dass es diese Möglichkeit durchaus gibt – allerdings nicht zum „Nulltarif". Das Stichwort heißt Kostenerstattungsprinzip.

Behandlung und Abrechnung wie ein Privatpatient

Normalerweise werden ärztliche Leistungen bei GKV-Mitgliedern direkt mit den Krankenkassen über die Versichertenkarte abgerechnet. Der Patient selbst ist in das Abrechnungsverfahren gar nicht involviert. Versicherte können alternativ aber auch Kostenerstattung wählen. Dieser Anspruch ist in § 13 Abs. 2 SGB V ausdrücklich gesetzlich verankert. Bei der Kostenerstattung findet die Abrechnung nicht über die Versichertenkarte statt, sondern der Arzt stellt eine Rechnung, die direkt an den Patienten gerichtet ist und von diesem beglichen werden muss. Dieser reicht die Rechnung anschließend bei seiner Krankenkasse ein, die die Kostenerstattung vornimmt. Das Verfahren entspricht weitgehend dem Abrechnungsverfahren in der PKV.

Beim betreffenden Arzt wird man dann – obwohl GKV-Mitglied – als Privatpatient geführt und entsprechend behandelt. Das gilt sowohl für die ärztlichen Leistungen als auch für die Abrechnung. Der Arzt rechnet wie bei PKV-Versicherten auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Dafür entgeht man Einschränkungen und Restriktionen, die bei Kassenpatienten gelten. Allerdings sind nicht alle Unterschiede zu Privatpatienten beseitigt – zum Beispiel bei der Arztwahl. Auch beim Kostenerstattungsprinzip bleibt man an Ärzte gebunden, die über eine Kassenzulassung verfügen – es sei denn, man ist bereit, die Rechnung gegebenenfalls komplett aus eigener Tasche zu zahlen.

Nicht alle Kosten werden erstattet

Beim Kostenerstattungsprinzip übernehmen die Krankenkassen üblicherweise nur die Kosten, die sie sonst als Regelleistungen direkt mit dem Arzt abrechnen würden. Dabei werden die sonst anfallenden Zuzahlungen und Eigenanteile ebenfalls berücksichtigt. Außerdem ist es gängige Praxis, dass die Kassen für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand einen Abschlag berechnen. Diese Verwaltungskostenpauschale darf gesetzlich höchstens fünf Prozent betragen (§ 13 Abs. 2 SGB V).

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass bei der Privatabrechnung durch den Arzt nicht alle Kosten von der Krankenkasse erstattet werden. Diese orientieren sich nämlich nicht an der GOÄ, sondern an dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der GKV, was in der Konsequenz fast immer niedrigere Vergütungssätze bedeutet. Der nicht abgedeckte Rest muss vom Versicherten selbst getragen werden.

Restkostentarife der PKV – wann sinnvoll und wann nicht?

Einige private Krankenversicherer bieten dafür spezielle Restkostentarife als Zusatzversicherung an, die diese Lücke schließen. Die Auswahl ist überschaubar und beschränkt sich auf wenige Unternehmen. Das Kostenerstattungsprinzip in Verbindung mit einem solchen Restkostentarif ist vor allem im Hinblick auf ambulante Behandlungen sinnvoll – etwa bei ambulanten Operationen, Medikamenten sowie Heil- und Hilfsmitteln.

Wenig bringt es dagegen bei stationären Behandlungen und beim Zahnarzt. Bei Krankenhausaufenthalten können auch beim Übergang zum Kostenerstattungsprinzip nur die allgemeinen Krankenhausleistungen beansprucht werden. Wer mehr will – zum Beispiel Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer oder Chefarztbehandlung –, sollte eine private stationäre Zusatzversicherung abschließen. Ähnliches gilt bei Zahnbehandlungen, bei denen die GKV oft nur geringe Festzuschüsse zahlt: Hier ist eine private Zahnzusatzversicherung die bessere Wahl. Einen Überblick über die verschiedenen Formen privater Vorsorge bietet der Beitrag zu privaten Zusatz- und Ergänzungsversicherungen.

Kostenerstattung vorher anzeigen

Grundsätzlich ist es möglich, das Kostenerstattungsprinzip nur auf bestimmte Bereiche – zum Beispiel die allgemeine ärztliche Versorgung – zu beschränken und alles andere abrechnungstechnisch wie bisher zu belassen. Auch das ist gesetzlich geregelt (§ 13 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Die Wahl der Privatbehandlung beziehungsweise Kostenerstattung muss der Krankenkasse vorher schriftlich mitgeteilt werden. Sie gilt mindestens für ein Quartal.

Häufige Fragen zu Kostenerstattung und Restkostentarif