Wartezeiten in der PKV - Bedeutung und Konsequenzen

In vielen PKV-Tarifen gilt eine Wartezeit. Der Versicherungsschutz startet dann sozusagen mit Zeitverzögerung. Warum gibt es überhaupt Wartezeiten bei Krankenversicherungen? Wie sind sie ausgestaltet? Und was bedeuten sie? Dazu gibt dieser Beitrag einen Überblick.
 

Was sind Wartezeiten in der PKV?

Wartezeiten findet man in sehr vielen PKV-Tarifen. Vor allem in der privaten Krankenzusatzversicherung sind sie gängige Praxis. Aber auch die private Krankenvollversicherung kennt Wartezeiten - mit ein paar Besonderheiten beim Versicherungswechsel.

Wartezeit bedeutet, dass bei Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Wartezeit beginnt. Nichtsdestotrotz sind schon vorher Beiträge zu zahlen. Denn das Versicherungsverhältnis besteht bereits, aber nicht der Versicherungsschutz. Für medizinische Behandlungen und Verordnungen während der Wartezeit leistet die Versicherung nicht. Versicherungsnehmer müssen sie aus eigener Tasche bezahlen.
 

Warum gibt es Wartezeiten?

Wartezeiten scheinen den Versicherungsanbieter einseitig zu begünstigen. Der Versicherte muss in diesem Zeitraum das Krankheitsrisiko alleine tragen, obwohl er für die Versicherung zahlt. Doch ganz so einfach ist es nicht. Der Versicherer will sich mit der Wartezeit davor schützen, dass der Versicherungsschutz nur deshalb gewählt wird, um eine schon absehbare Kostenbelastung abzudecken.

Gäbe es hier keinen „Riegel“, würde es häufiger vorkommen, dass Personen mit „schlechten Risiken“ den Versicherungsschutz vereinbaren. Mancher würde die Versicherung noch schnell abschließen, wenn sich die baldige Inanspruchnahme schon abzeichnet. Das würde die Risikostruktur der Versichertengemeinschaft insgesamt verschlechtern. Höhere Beiträge wären die zwangsläufige Folge, weil die Versicherung zu erwartende Kosten und Beitragseinnahmen stets im Gleichgewicht halten muss. Von der Wartezeit profitiert daher nicht nur der Versicherer, sondern auch die Versichertengemeinschaft - durch tendenziell günstigere Prämien.

Wartezeiten sind nur eine Maßnahme, um „schlechte Risiken“ außen vor zu halten oder adäquat zu bepreisen. Zwei weitere übliche Instrumente in diesem Zusammenhang sind:

• die Gesundheitsprüfung bei Antragstellung: hier müssen alle bekannten Vorerkrankungen und Gesundheitsrisiken angegeben werden. Die Versicherung kann dafür Risikozuschläge verlangen, Leistungen ausschließen oder den Antrag ganz ablehnen.

• keine Leistung für schon bestehende Erkrankungen: insbesondere bei Zusatzversicherungen ist oft die Leistung für Behandlungen ausgeschlossen, deren Behandlungsbedarf schon vor Versicherungsabschluss absehbar war. Typisches Beispiel: Zahnzusatzversicherung - bei Versicherungsabschluss bestand eine unbehandelte Karies. Für diese Kariesbehandlung leistet die Versicherung nicht.

Allgemeine und besondere Wartezeit

Bei der Wartezeit in Krankenversicherungsverträgen gelten gesetzliche Höchstdauern. Die Versicherer dürfen den Zeitraum, bis die Versicherung erstmals leistet, nicht über Gebühr ausdehnen. Geregelt ist das im Versicherungsvertragsgesetz - konkret in § 197 Abs. 1 VVG. Dort wird zwischen einer allgemeinen und einer besonderen Wartezeit unterschieden:

• die allgemeine Wartezeit: betrifft generell Krankheitskosten-Tarife, die Krankentagegeld- und die Krankenhaustagegeld-Versicherung. Die Wartezeit darf hier drei Monate nicht überschreiten;

• die besondere Wartezeit: bezieht sich auf Tarife mit Leistungen für Psychotherapie, Entbindung, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Die Obergrenze für die Wartezeit bei diesen Leistungen liegt bei acht Monaten:

• Sonderregelung für Pflegekrankenversicherung: bei dieser Versicherung darf die Wartezeit bis zu drei Jahre betragen - das betrifft sowohl die Pflegetagegeldversicherung als auch die Pflegekostenversicherung. Bei Pflege-Bahr-Tarifen sind sogar fünf Jahre Wartezeit vorgesehen.

In vielen PKV-Tarifen werden die gesetzlich zulässigen maximalen Wartezeiten ausgeschöpft. Das ist aber nicht zwingend.

Ausnahmen von der Wartezeit: Bei Unfällen mit Behandlungsbedarf greift üblicherweise keine Wartezeit-Regelung. Die Versicherung leistet auch vor Ablauf der Wartezeit. Nachversicherte Neugeborene und Ehepartner sind ebenfalls ohne Wartezeit versichert, wenn die Nachversicherung innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt bzw. nach der Hochzeit erfolgt.
 

Wartezeit beim Wechsel der privaten Krankenvollversicherung

In der Krankenvollversicherung kommt es in besonderer Weise auf einen lückenlosen Versicherungsschutz an. Das ergibt sich nicht nur aus der gesetzlichen Versicherungspflicht. Bei der medizinischen Grundversorgung ist es essentiell, dass nahtlose Versicherungsschutz sichergestellt sind. Deshalb hat der Gesetzgeber für den Versicherungswechsel besondere Regelungen bezüglich der Wartezeit vorgesehen (§ 197 Abs. 2 VVG).

Die vorher ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit ist auf die Wartezeit anzurechnen. In der Regel wird die Wartezeit dadurch praktisch obsolet, denn in den meisten Fällen deckt die Vorversicherungszeit die Wartezeit mehr als ab. Die Anrechnungspflicht gilt laut Gesetz für

• den Wechsel von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung;

• den Wechsel von einer privaten Krankenversicherung zu einer anderen (Wartezeiten sind hier trotzdem möglich, wenn der neuer Tarif mehr oder höherwertige Leistungen vorsieht. Für diese Mehrleistungen gilt die Anrechnungspflicht nicht, die Wartezeit kann aber auf Antrag erlassen werden);

• Personen mit Anspruch auf Heilfürsorge bei Beendigung des Dienstverhältnisses, wenn eine private Krankenversicherung abgeschlossen wird.

Bedingung für die Anrechnung der Wartezeit ist, dass die Versicherung „…spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss daran beantragt wird.“ (§ 197 Abs. 2 Satz 1 VVG).
 

Wartezeit bei privaten Zusatzversicherungen

Welche Wartezeiten sind bei privaten Krankenzusatzversicherungen üblich? Hier ein Überblick:

• Krankenhauszusatzversicherung: drei Monate bzw. acht Monate im Zusammenhang mit Entbindungen, einige Tarife verzichten auf Wartezeiten;

• Zahnzusatzversicherung: acht Monate - insbesondere für Zahnersatz, bei Zahnbehandlungen und Kieferorthopädie gelten häufiger kürzere Wartezeiten, in einzelnen Tarifen wird auf die Wartezeit ganz verzichtet;

• Auslandskrankenversicherung: auch in der Auslandskrankenversicherung gibt es Wartezeiten (drei Monate). Das kann zum Problem werden, wenn die Versicherung kurz vor Reiseantritt abgeschlossen wird. Viele Tarife verzichten auf eine Wartezeit oder verkürzen sie deutlich.

• Ambulante Zusatzversicherungen: oft drei Monate, manchmal auch kürzer oder ganz ohne Wartezeit.

Im Unterschied zur privaten Krankenvollversicherung gibt es bei den privaten Krankenzusatzversicherungen keine gesetzlich geregelte Anrechnung von Vorversicherungszeiten. Die Wartezeit entfällt in der Regel nur im Falle eines Tarifwechsels beim gleichen Anbieter, beim Anbieterwechsel dagegen nicht. Wer hier einen nahtlosen Versicherungsschutz sicherstellen will, muss die Kündigung des alten Vertrags und den Beginn des neuen so timen, dass keine Lücke beim Versicherungsschutz entsteht. Das kann unter Umständen für einen befristeten Zeitraum doppelte Beitragszahlungen bedeuten. Voraussetzung ist, dass eine (vorübergehende) Doppelversicherung zugelassen wird.
 

Tarife mit und ohne Wartezeiten

Bei Tarifen ohne Wartezeit muss üblicherweise mit höheren Prämien gerechnet werden als bei Tarifen mit Wartezeit. Das ergibt sich - wie oben dargestellt - aus den kalkulatorischen Grundlagen, Trotzdem kann es sein, dass ein wartezeitfreier Tarif am Markt günstiger ist als ein Tarif mit Wartezeit - einfach weil jeder Versicherer etwas anders kalkuliert, die Risikostruktur der Versicherten unterschiedlich ist und geschäftspolitische Überlegungen auch eine Rolle spielen. Dies sollte bei Vergleichen stets mit berücksichtigt werden.