Grundlagen der Tarifgestaltung in der PKV

Stand: Mai 2026

Die Tarifkalkulation und das Äquivalenzprinzip

Für die PKV-Tarifkalkulation gilt das sogenannte Äquivalenzprinzip. Es besagt, dass Leistung und Gegenleistung in einem Tarif gleichwertig – also äquivalent – sein müssen. Konkret: Die voraussichtlichen Ausgaben für die tariflich vereinbarten Leistungen müssen durch die zu erwartenden Prämieneinnahmen gedeckt sein. Die Prämien sind so zu kalkulieren, dass diese Deckung erreicht wird – mit Hilfe der Versicherungsmathematik.

Das Äquivalenzprinzip ist keine Spezialität der privaten Krankenversicherung; es ist Grundlage aller privaten Versicherungsverhältnisse. Im Gegensatz dazu gilt in der Sozialversicherung das Solidarprinzip. Beiträge sind dort nicht unmittelbar an die Leistungsausgaben gekoppelt, sondern an die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Das gilt auch in der GKV: Hier sind die Beiträge maßgeblich vom Einkommen abhängig.

Die Anwendung des Äquivalenzprinzips beeinflusst die Prämienhöhe in Abhängigkeit von

• den versicherten Leistungen;
• selbst getragenen Ausgaben (Selbstbehalt);
• dem individuellen Risiko;
• dem Eintrittsalter.

Außerdem wirkt sich das Äquivalenzprinzip bei Prämienanpassungen aus.

Tarifleistungen und Beiträge

Je umfangreicher und hochwertiger die in einem Tarif versicherten Leistungen sind, umso höher fällt die Prämie aus – ein logischer Zusammenhang: Wer mehr und bessere Leistungen will, muss auch mehr bezahlen. Besonders deutlich wird das bei Tarifen, bei denen sich die Versicherten die Leistungen nach dem Baukasten-Prinzip selbst zusammenstellen können. Das ist unter anderem bei Krankenzusatzversicherungen typisch.

Selbstbehalte

Bei einem Selbstbehalt trägt der Versicherte einen Teil der Kosten selbst. Es gibt unterschiedliche Modelle: Zum Teil ist die Höhe vorgegeben, zum Teil kann sie bei Vertragsabschluss innerhalb bestimmter Bandbreiten gewählt werden; es gibt prozentuale und absolute Selbstbehalte. Grundsatz: Je höher der Selbstbehalt, umso niedriger die Prämie – und umgekehrt.

So lässt sich mit einem höheren Selbstbehalt die Prämie senken, ohne auf Leistungen zu verzichten. Das rechnet sich aus Versichertensicht allerdings nur, wenn die Prämienersparnis größer ist als die finanzielle Mehrbelastung durch den Selbstbehalt. Das hängt wesentlich von den genutzten Leistungen ab, was sich bei Vertragsschluss nur schwer vorhersehen lässt.

Das individuelle Risiko

Aus dem Äquivalenzprinzip folgt, dass individuelle Risikofaktoren bei der Prämienkalkulation berücksichtigt werden. Diesem Zweck dient die Gesundheitsprüfung bei Antragstellung. Über Gesundheitsfragen wird der Risikostatus des Antragstellers erfasst. Bestehende Vorerkrankungen und riskantes Gesundheitsverhalten können drei Konsequenzen haben:

• Risikozuschläge: ein individueller Aufschlag auf die „Normal"-Prämie, mit dem das individuelle Risiko abgebildet wird;
• Leistungsausschlüsse: Leistungen, die aus dem individuellen Risiko resultieren, werden ausgeschlossen; die Kosten sind dann selbst zu tragen;
• Antragsablehnung: wird das Risiko zu hoch bewertet, kann der Antrag abgelehnt werden – in der PKV besteht kein Kontrahierungszwang.

Auch das Eintrittsalter fließt in die Kalkulation ein. Wer als 25-Jähriger abschließt, zahlt weniger als ein 50-Jähriger: Beim jüngeren Einstieg ist eine lange Phase mit geringer Leistungsinanspruchnahme zu erwarten. Deshalb ist es besonders vorteilhaft, sich in jungen Jahren zu versichern. Berücksichtigt wird grundsätzlich nur das bei Versicherungsbeginn bestehende und erkennbare Risiko; nachträglich auftretende Risiken spielen keine Rolle. Gegen den altersbedingten Beitragsanstieg werden Altersrückstellungen gebildet (siehe unten).

Das Geschlecht darf seit einem EuGH-Urteil keine Rolle mehr spielen: Für Neuabschlüsse sind seit Dezember 2012 nur noch Unisex-Tarife zulässig. Ältere Bisex-Tarife können fortbestehen, sind aber für Neuabschlüsse nicht mehr zugänglich.

Indirekt wirken zwei weitere Maßnahmen zur Risikobegrenzung: In den Verträgen werden üblicherweise Leistungen für Behandlungen ausgeschlossen, deren Ursache schon vor Versicherungsbeginn bestand, und bei vielen Tarifen gelten Wartezeiten. Dadurch soll es unattraktiv werden, eine Versicherung erst bei absehbarem Behandlungsbedarf abzuschließen – das würde sonst die Prämien für alle verteuern.

Die Altersrückstellungen

Eigentlich müssten die Prämien mit dem Alter steigen, weil das Krankheitsrisiko zunimmt. Würde das in der Kalkulation voll abgebildet, müssten ältere Menschen exorbitant höhere Prämien zahlen und die PKV würde für viele unbezahlbar. Um das zu vermeiden, werden in der PKV Altersrückstellungen gebildet. Seit dem 1. Januar 2000 wird bei Neuverträgen vom 21. bis zum 60. Lebensjahr ein gesetzlicher Zuschlag von zehn Prozent auf die Prämie erhoben (§ 149 VAG). Das Geld wird in die Rückstellungen eingestellt und verzinslich angelegt; im Alter werden sie aufgelöst, um einen altersbedingten Beitragsanstieg oder Leistungskürzungen abzumildern.

Tarifanpassungen

Die Datengrundlage, auf der ein Tarif kalkuliert wurde, kann sich im Zeitablauf ändern – steigende Kosten im Gesundheitswesen, medizinischer Fortschritt oder Veränderungen in der Versichertenstruktur sind nur drei Einflussgrößen. Dann stimmt die ursprüngliche Kalkulation womöglich nicht mehr, und eine Tarifanpassung wird erforderlich, um dem Äquivalenzprinzip wieder zu entsprechen.

Das bedeutet nicht zwangsläufig eine Erhöhung; theoretisch kann auch eine Senkung herauskommen. Praktisch ist das eher die Ausnahme, da ein systemimmanenter Trend zu steigenden Leistungsausgaben besteht. Die Versicherer sind bei Anpassungen nicht frei – willkürliche Erhöhungen sind ausgeschlossen. Es gilt ein gesetzliches Regularium (§ 155 VAG):

• Die Versicherer müssen die erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen jährlich vergleichen;
• eine Beitragsanpassung darf grundsätzlich nur erfolgen, wenn zwischen tatsächlichen und kalkulierten Ausgaben eine Abweichung über dem festgelegten Schwellenwert (häufig zehn Prozent) besteht oder sich die zugrunde gelegte Sterbewahrscheinlichkeit um mehr als den Schwellenwert (häufig fünf Prozent) verändert hat – in manchen Tarifen gelten abweichend vereinbarte Schwellen;
• ist ein solcher auslösender Faktor gegeben, wird der gesamte Tarif neu kalkuliert, wobei auch andere Faktoren berücksichtigt werden;
• werden die Schwellenwerte nicht erreicht, ändert sich der Beitrag nicht – unterbliebene Anpassungen werden aber nachgeholt, sobald die Voraussetzungen vorliegen.

Dieser Mechanismus kann dazu führen, dass die Beiträge über Jahre stabil bleiben und dann „schockartig" ansteigen, sobald ein auslösender Faktor vorliegt. Das sorgt regelmäßig für Unmut, selbst wenn der durchschnittliche Beitragsanstieg moderat ausfällt. Vorschläge für eine „gleitendere" Anpassungsregelung hat der Gesetzgeber bisher nicht aufgegriffen.

Langjährige Vergleiche der PKV- und GKV-Beiträge zeigen, dass die Prämien im Schnitt nicht stärker steigen als die Beiträge in der GKV – eher im Gegenteil. Grundsätzlich unterschiedlich ist nur die Anpassungsmethodik.

Häufige Fragen zur Tarifgestaltung in der PKV