Was bedeuten Risikozuschläge in der PKV?

Wer seinen PKV-Anbieter wechselt oder erstmals eine private Krankenversicherung abschließt, möchte dies verständlicherweise zu möglichst günstigen Bedingungen tun. Dabei zählt nicht nur die Leistung, sondern vor allem der Preis. Für Preisvergleiche werden heute gerne Online-Vergleichsportale genutzt. Nicht selten erleben Nutzer, die sich zuvor entsprechend informiert haben, dann beim konkreten Versicherungsangebot eine (negative) Überraschung. Denn die Versicherung soll plötzlich deutlich mehr kosten, als im Portal angegeben. Der Grund für den Beitragszuschlag ist fast immer das höhere Risiko des Antragstellers. Um das Thema Beitrags- und Risikozuschläge in der PKV soll es hier gehen.
 

Risikozuschläge - das Prinzip

Wie bei jeder privaten Versicherung wird auch in der PKV das individuelle Risiko des Versicherten in der Beitragskalkulation berücksichtigt. Denn die Beiträge werden stets so kalkuliert, dass die Beitragseinnahmen die zu erwartenden Ausgaben im Zusammenhang mit den Versicherungsleistungen abdecken sollen. Man nennt das Äquivalenz-Prinzip. Ohne dieses Prinzip könnte die Versicherung nicht funktionieren.

Die Konsequenz ist: wenn ein Versicherungsnehmer aufgrund seiner persönlichen Gegebenheiten besondere Risiken aufweist, die Mehrausgaben bei der Krankenversicherung im Vergleich zum „Durchschnitt“ erwarten lassen, führt dies zu einem entsprechenden Beitragszuschlag bzw. Risikozuschlag. Bei der Berechnung ist das zum Zeitpunkt des Vertragsabschluss bestehende Risiko relevant. Das ist der Grund, warum bei der Antragstellung stets eine Gesundheitsprüfung durchgeführt wird. Risiken, die erst im Lauf des Versicherungs-Verhältnisses entstehen, wirken sich dagegen nicht auf die Beiträge aus. Sie werden letztlich im Rahmen der allgemeinen Beiträge von der Versicherten-Gemeinschaft getragen.
 

Gesundheitsprüfung und Risikozuschläge

Die Gesundheitsprüfung dient dem PKV-Anbieter zur Einschätzung des Gesundheitsrisikos und zur Kalkulation von Risikozuschlägen. Sie findet in der Regel auf der Basis der Antworten auf Gesundheitsfragen bei der Antragstellung statt. Antragsteller mit Vorerkrankungen befinden sich hier nicht selten in einem Dilemma. Beantworten sie die Fragen vollständig und korrekt, verteuert sich der Versicherungsschutz unter Umständen beträchtlich. Bei unvollständigen oder falschen Angaben können die Folgen andererseits gravierend sein, wenn sie zutage treten. Ein Verstoß gegen die sogenannte „vorvertragliche Anzeigepflicht“ ist eine schwerwiegende Vertragsverletzung.

Im Extremfall darf die Versicherung dann sogar vom Vertrag zurücktreten und bereits geleistete Erstattungen zurückfordern. Die nachträgliche Konditionen-Anpassung und Erhebung von Risikozuschlägen sind das Mindeste. Die Reaktion der Versicherung hängt von der Schwere des Verstoßes, zum Teil auch von der jeweiligen Geschäftspolitik ab. Antragsteller sollten dieses Risiko auf jeden Fall vermeiden und die Fragen richtig und vollständig beantworten.
 

Wenn Risiken durch Vorerkrankungen bestehen, gibt es grundsätzlich drei Möglichkeiten:

• die Versicherung verlangt einen entsprechenden Risiko- bzw. Beitragszuschlag;
• Leistungen im Bereich des erhöhten Risikos werden ausgeschlossen. Diese Lösung wird oft als Alternative zu einem höheren Beitrag geboten;
• der Vertragsabschluss wird ganz abgelehnt. Das findet aber tatsächlich nur in „schweren Fällen“ statt. Hier sollte überlegt werden, ob ein Versicherungswechsel wirklich angebracht ist.
   

Wann fallen Risikozuschläge an?

Für die Erhebung und Bemessung von Risikozuschlägen spielen verschiedene Faktoren eine Rolle. Dies sind die wichtigsten:

• bestehende Vorerkrankungen, insbesondere chronische Krankheiten;
• Erbkrankheiten in der Familie;
• kritisches Gesundheitsverhalten (Rauch- und Trink-Gewohnheiten);
• Über- oder Untergewicht;
• gefährliche Freizeit-Aktivitäten (riskante Hobbies);
• berufliche Tätigkeiten mit besonderen Gesundheitsrisiken.
   

Dabei bedarf es nicht unbedingt ernster Erkrankungen, um einen Risikozuschlag zu begründen. Auch bei „gängigen Leiden“ werden bereits höhere Beiträge erhoben. Üblich ist ein Beitragszuschlag zum Beispiel schon bei:

• hohem Blutdruck;
• Herz-Kreislauf-Störungen;
• Meniskusbeschwerden;
• Krampfadern;
• Allergien, auch beim bekannten „Heuschnupfen“;
• psychischen Problemen;
• Sehstörungen.

Wie hoch ein Risikozuschlag ausfällt, hängt vom jeweiligen Risiko und der Kalkulation der Versicherung ab. Zuschläge in Höhe von 10 bis 20 Prozent des „Normal-Beitrags“ sind durchaus möglich.
 

Risikozuschläge senken oder vermeiden - geht das?

Mancher PKV-Versicherte mit erhöhtem Gesundheits-Risiko mag sich die Frage stellen, ob es Möglichkeiten gibt, den Risikozuschlag günstig zu beeinflussen oder im besten Fall sogar ganz zu vermeiden. Die Antwort hierauf fällt differenziert aus. Wie so oft gilt: „es kommt darauf an“:
 

Wechsel in gleichartigen Tarif beim bisherigen Anbieter

Wenn ein Versicherungsnehmer von der Tarifwechsel-Option nach § 204 VVG (Versicherungsvertrags-Gesetz) Gebrauch macht und in einen gleichartigen Tarif bei seinem bisherigen Versicherer wechselt, darf dieser beim Wechsel keine zusätzlichen Risikozuschläge verlangen. Dies ist auch dann der Fall, wenn sich der Gesundheitszustand nach Abschluss des ursprünglichen Tarifs verschlechtert hat. Ein Risikozuschlag ist laut VVG nur dann möglich, wenn der neue Tarif Mehrleistungen gegenüber dem alten bietet. Für diesen Teil darf ein risikobedingter Beitragszuschlag erhoben werden. Ein Versicherungsnehmer kann dies durch die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses für die Mehrleistungen vermeiden.
 

Leistungsausschlüsse vereinbaren

Die Vereinbarung von Leistungsausschlüssen stellt auch generell eine Möglichkeit dar, um Risikozuschlägen aus dem Weg zu gehen. Allerdings müssen dann anfallende Ausgaben für den ausgeschlossenen Leistungsbereich stets aus eigener Tasche bezahlt werden. Von daher ist die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses ein „zweischneidiges Schwert“ und sollte gut überlegt werden. Wenn die Leistungen des Tarifs dadurch zu sehr eingeschränkt werden, mag der Beitrag zwar günstig sein, es stellt sich aber die Frage, ob ein solcher „abgespeckter“ Versicherungsschutz tatsächlich noch Sinn macht.
 

Nachträglich Risikozuschlag senken

Ein risikobedingter Beitragszuschlag ist nicht „für die Ewigkeit“ festgeschrieben. Wenn sich der Gesundheitszustand im Zeitablauf nachhaltig bessert und die Gründe für den Zuschlag entfallen sind, haben Versicherte einen Anspruch auf Senkung oder Wegfall des Risikozuschlags - und zwar ab dem Zeitpunkt der Geltendmachung. Rechtsgrundlage hierfür bildet der § 41 VVG. In diesem Fall werden die Versicherer besonders genau hinschauen. Der erfolgreiche Abschluss von Behandlungen bzw. die gesundheitliche Besserungen sind entsprechend ärztlich nachzuweisen.
 

Risikovoranfragen - was kostet die PKV wirklich?

PKV-Interessenten, die mit Vorerkrankungen und gesundheitlichen Risiken belastet sind, sollten bei Versicherungsanträgen zunächst immer einen Probeantrag stellen. Die Versicherung erstellt dann ein Angebot mit den tatsächlich geltenden Konditionen - inkl. Risikozuschlag -, das der Antragsteller annehmen kann, aber nicht muss. Probeanträge haben den weiteren Vorteil, dass nicht angegeben werden muss, ob ein Versicherungsantrag schon bei einem anderen Anbieter abgelehnt wurde. Bei einem „richtigen“ Antrag ist das Pflicht. Die Angabe der Ablehnung verschlechtert regelmäßig die Abschluss-Chancen und -Konditionen bei anderen Anbietern nachhaltig.

Ein anderer Weg, Konditionen mit Risiko-Berücksichtigung in Erfahrung zu bringen, ist die Einschaltung eines unabhängigen Versicherungsvermittlers. Er hat die Angebote mehrerer Gesellschaften im Blick und kann relevante Risiko-Gesichtspunkte im Vorfeld abklären - ggf. sogar über anonymisierte Risikovoranfragen. Eine „Quer-Information“ der Anbieter untereinander ist dann auf jeden Fall ausgeschlossen. So ist es auch mit einem bestehenden Versicherungs-Risiko möglich, die besten Angebote am Markt für sich zu finden.
 

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