Stand: Juni 2026
Kurz gesagt
Ein Risikozuschlag ist ein Beitragsaufschlag für Antragsteller mit überdurchschnittlichem Gesundheitsrisiko. Er folgt aus dem Äquivalenzprinzip und richtet sich nach dem Risiko zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses, das über die Gesundheitsprüfung erfasst wird.
Typische Höhe: 10 bis 20 Prozent des Normalbeitrags. Beeinflussen lässt sich der Zuschlag über einen Tarifwechsel nach § 204 VVG, einen Leistungsausschluss oder eine spätere Herabsetzung nach § 41 VVG.
Risikozuschläge – das Prinzip
Wie bei jeder privaten Versicherung wird auch in der PKV das individuelle Risiko des Versicherten in der Beitragskalkulation berücksichtigt. Die Beiträge werden stets so kalkuliert, dass die Beitragseinnahmen die zu erwartenden Ausgaben für die Versicherungsleistungen abdecken. Man nennt das Äquivalenzprinzip. Ohne dieses Prinzip könnte die Versicherung nicht funktionieren.
Die Konsequenz: Weist ein Versicherungsnehmer aufgrund seiner persönlichen Gegebenheiten besondere Risiken auf, die im Vergleich zum Durchschnitt Mehrausgaben erwarten lassen, führt das zu einem entsprechenden Beitrags- bzw. Risikozuschlag. Bei der Berechnung ist das zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses bestehende Risiko relevant. Das ist der Grund, warum bei der Antragstellung stets eine Gesundheitsprüfung durchgeführt wird. Risiken, die erst im Lauf des Versicherungsverhältnisses entstehen, wirken sich dagegen nicht auf die Beiträge aus. Sie werden im Rahmen der allgemeinen Beiträge von der Versichertengemeinschaft getragen.
Gesundheitsprüfung und Risikozuschläge
Die Gesundheitsprüfung dient dem PKV-Anbieter zur Einschätzung des Gesundheitsrisikos und zur Kalkulation von Risikozuschlägen. Sie findet in der Regel auf Basis der Antworten auf die Gesundheitsfragen bei der Antragstellung statt. Antragsteller mit Vorerkrankungen befinden sich hier nicht selten in einem Dilemma: Beantworten sie die Fragen vollständig und korrekt, verteuert sich der Versicherungsschutz unter Umständen beträchtlich. Bei unvollständigen oder falschen Angaben können die Folgen andererseits gravierend sein, wenn sie zutage treten. Ein Verstoß gegen die sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht (§ 19 VVG) ist eine schwerwiegende Vertragsverletzung.
Im Extremfall darf die Versicherung dann sogar vom Vertrag zurücktreten und bereits geleistete Erstattungen zurückfordern. Die nachträgliche Konditionenanpassung und Erhebung von Risikozuschlägen sind das Mindeste. Die Reaktion der Versicherung hängt von der Schwere des Verstoßes ab, zum Teil auch von der Geschäftspolitik. Antragsteller sollten dieses Risiko auf jeden Fall vermeiden und die Fragen richtig und vollständig beantworten.
Wenn Risiken durch Vorerkrankungen bestehen, gibt es grundsätzlich drei Möglichkeiten:
- die Versicherung verlangt einen entsprechenden Risiko- bzw. Beitragszuschlag;
- Leistungen im Bereich des erhöhten Risikos werden ausgeschlossen – oft als Alternative zu einem höheren Beitrag;
- der Vertragsabschluss wird ganz abgelehnt. Das findet aber tatsächlich nur in schweren Fällen statt.
Wann fallen Risikozuschläge an?
Für die Erhebung und Bemessung von Risikozuschlägen spielen verschiedene Faktoren eine Rolle. Dies sind die wichtigsten:
- bestehende Vorerkrankungen, insbesondere chronische Krankheiten;
- Erbkrankheiten in der Familie;
- kritisches Gesundheitsverhalten (Rauch- und Trinkgewohnheiten);
- Über- oder Untergewicht;
- gefährliche Freizeitaktivitäten (riskante Hobbys);
- berufliche Tätigkeiten mit besonderen Gesundheitsrisiken.
Dabei bedarf es nicht unbedingt ernster Erkrankungen, um einen Risikozuschlag zu begründen. Auch bei gängigen Leiden werden bereits höhere Beiträge erhoben. Üblich ist ein Beitragszuschlag zum Beispiel schon bei hohem Blutdruck, Herz-Kreislauf-Störungen, Meniskusbeschwerden, Krampfadern, Allergien (auch beim bekannten Heuschnupfen), psychischen Problemen oder Sehstörungen. Wie hoch ein Risikozuschlag ausfällt, hängt vom jeweiligen Risiko und der Kalkulation der Versicherung ab. Zuschläge von 10 bis 20 Prozent des Normalbeitrags sind durchaus möglich.
Risikozuschläge senken oder vermeiden – geht das?
Mancher PKV-Interessent mit erhöhtem Gesundheitsrisiko fragt sich, ob es Möglichkeiten gibt, den Risikozuschlag günstig zu beeinflussen oder im besten Fall ganz zu vermeiden. Die Antwort fällt differenziert aus. Wie so oft gilt: „Es kommt darauf an."
Wechsel in einen gleichartigen Tarif beim bisherigen Anbieter
Macht ein Versicherungsnehmer von der Tarifwechsel-Option nach § 204 VVG Gebrauch und wechselt in einen gleichartigen Tarif bei seinem bisherigen Versicherer, darf dieser beim Wechsel keine zusätzlichen Risikozuschläge verlangen. Das gilt auch dann, wenn sich der Gesundheitszustand nach Abschluss des ursprünglichen Tarifs verschlechtert hat. Ein Risikozuschlag ist laut VVG nur möglich, wenn der neue Tarif Mehrleistungen gegenüber dem alten bietet. Für diesen Teil darf ein risikobedingter Beitragszuschlag erhoben werden – was sich durch die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses für die Mehrleistungen vermeiden lässt.
Leistungsausschlüsse vereinbaren
Die Vereinbarung von Leistungsausschlüssen stellt generell eine Möglichkeit dar, Risikozuschlägen aus dem Weg zu gehen. Allerdings müssen dann anfallende Ausgaben für den ausgeschlossenen Leistungsbereich stets aus eigener Tasche bezahlt werden. Ein Leistungsausschluss ist daher ein zweischneidiges Schwert und sollte gut überlegt werden. Werden die Leistungen des Tarifs dadurch zu stark eingeschränkt, mag der Beitrag zwar günstig sein – es stellt sich aber die Frage, ob ein so abgespeckter Versicherungsschutz noch sinnvoll ist.
Nachträglich den Risikozuschlag senken
Ein risikobedingter Beitragszuschlag ist nicht für die Ewigkeit festgeschrieben. Bessert sich der Gesundheitszustand im Zeitablauf nachhaltig und entfallen die Gründe für den Zuschlag, haben Versicherte einen Anspruch auf Senkung oder Wegfall – ab dem Zeitpunkt der Geltendmachung. Rechtsgrundlage ist § 41 VVG. In diesem Fall schauen die Versicherer besonders genau hin; der erfolgreiche Abschluss von Behandlungen bzw. die gesundheitliche Besserung ist ärztlich nachzuweisen. Wie man dabei vorgeht und was Gerichte dazu entschieden haben, behandelt der Beitrag So können Sie bei den Risikozuschlägen sparen.
Risikovoranfrage: Konditionen vorab klären
PKV-Interessenten mit Vorerkrankungen und gesundheitlichen Risiken können die tatsächlich geltenden Konditionen vorab klären lassen. Üblich ist dafür eine anonyme Risikovoranfrage: Dabei werden die Gesundheitsangaben ohne Namensnennung an einen oder mehrere Versicherer gegeben, die daraufhin einschätzen, ob und mit welchem Zuschlag sie den Antrag annehmen würden. Eine offizielle Ablehnung wird so nicht aktenkundig.
Das ist deshalb wichtig, weil bei einem „richtigen" Antrag die Angabe einer früheren Ablehnung Pflicht ist – und eine solche Ablehnung die Abschlusschancen und -konditionen bei anderen Anbietern nachhaltig verschlechtert. Über eine anonyme Voranfrage ist eine „Quer-Information" der Anbieter untereinander ausgeschlossen. So lässt sich auch mit einem bestehenden Versicherungsrisiko klären, welche Angebote realistisch in Betracht kommen.
