Versäumte Fristen durch Krankenkassen - Bundessozialgericht ändert Rechtsprechung

Krankenkassen müssen über Leistungsanträge von Versicherten binnen drei Wochen entscheiden, bei Einholung eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst binnen fünf Wochen. Überschreitet die Krankenkasse diese Frist, ohne einen triftigen Grund zu nennen, gilt der Antrag automatisch als genehmigt. Man spricht hier auch von einer Genehmigungsfiktion. Geregelt ist das in § 13 Abs. 3a SGB V. Die Vorschrift ist durch das sogenannte Patientenrechtegesetz eingeführt worden.

Das Bundessozialgericht hatte bislang diese Regelung sehr strikt zugunsten der Versicherten ausgelegt. Umso mehr sorgte jetzt ein höchstrichterliches Urteil für Aufsehen, das diese Rechtsprechung aufweicht (BSG Urteil v. 26.5.2020 - Az.: B 1 KR 9/18 R). Versicherte können auch bei einer „unbegründeten“ Fristüberschreitung nicht in jedem Fall und in jeder Hinsicht davon ausgehen, dass ihr Antrag genehmigt ist. Die Genehmigungsfiktion gilt unter Umständen nur „vorläufig“.
 

Fall: Krankenkasse entscheidet verspätet über Leistungsantrag

In dem betreffenden Fall hatte ein Versicherter, der unter Gangstörungen leidet, bei seiner Krankenkasse die Versorgung mit dem Medikament Fampyra beantragt. Das Arzneimittel ist zwar zur Behandlung von Gehproblemen gedacht, aber nur bei solchen, die durch Multiple Sklerose bedingt sind. Beim Versicherten lag aber eine andere Ursache für die Gehschwierigkeiten vor.

Die Krankenkasse lehnte den Antrag des Versicherten ab - allerdings erst nach der gesetzlich vorgeschriebenen Frist. Der Mann forderte daraufhin unter Berufung auf die Genehmigungsfiktion eine entsprechende Medikamentenversorgung per Kassenrezept. Er hatte zuvor auf die Beschaffung eines Medikamentes verzichtet. Die Versicherung verweigerte das. Darüber entspann sich dann ein Rechtsstreit. Der Versicherte verklagte seine Krankenkasse auf Leistung.
 

Greift die Genehmigungsfiktion - oder nicht?

In den gerichtlichen Vorinstanzen erhielt der Mann zunächst Recht. Die Richter beriefen sich dabei auf diebisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Genehmigungsfiktion. In der Berufung landete der Rechtsstreit dann vor dem BSG. Die Richter dort sahen den Fall anders. Danach kann aus der Genehmigungsfiktion alleine kein Leistungsanspruch abgeleitet werden.

Zwar sei der Versicherte nach Fristablauf berechtigt gewesen, sich das fragliche Medikament zu beschaffen und dafür eine Kostenübernahme von der Krankenkasse zu verlangen. Davon wurde aber im vorliegenden Fall kein Gebrauch gemacht. Die Genehmigungsfiktion bedeute noch keine Beendigung des Verwaltungsverfahrens zum Leistungsantrag . Die Krankenkasse dürfe und müsse weiterhin über den Antrag entscheiden. Das Ergebnis des Verfahrens sei - auch nach Ablauf der gesetzlichen Frist - bindend und beende ggf. das Recht zur Selbstbeschaffung „auf Kosten der Krankenkasse“. Aus der Genehmigungsfiktion könne nicht automatisch ein Anspruch auf Gewährung der Sachleistung nach Fristablauf abgeleitet werden.
 

Verweis auf Rechtsprechung zum Off-Label-Use

Die vorinstanzliche Berufung auf die Genehmigungsfiktion sei daher nicht zutreffend. Folgerichtig verwiesen die BSG-Richter das Verfahren an die Vorinstanz - das zuständige Landessozialgericht - zurück verbunden mit dem Hinweis, ein möglicher Anspruch könne allenfalls aus der BSG-Rechtsprechung zum Off-Label-Use hergeleitet werden. Als Off-Label-Use wird die Verordnung von Arzneimitteln außerhalb des behördlich zugelassenen Gebrauchs bezeichnet. Mit dieser möglichen Anspruchsgrundlage hatte sich das Landessozialgericht wegen der Berufung auf die Genehmigungsfiktion nicht näher befasst.
 

Verfassungsbeschwerde angekündigt

Im Bereich der Sozialverbände löste das Urteil Unverständnis aus. In dem Richterspruch wird ein Hebel für die Krankenkassen gesehen wird, die Genehmigungsfiktion zu Lasten der Versicherten de facto außer Kraft zu setzen. Der größte deutsche Sozialverband VdK kündigte eine Verfassungsbeschwerde vor dem Bundesverfassungsgericht an. Die Versicherten würden durch das Urteil einseitig benachteiligt. Das letzte Wort in dem Fall ist womöglich noch nicht gesprochen.

"Privatpatient" werden und trotzdem weniger bezahlen, als ein Kassenpatient?

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze. Erfüllen Sie diese Voraussetzungen nicht, können Sie dennoch Ihren Versicherungsschutz über private "Zusatztarife" aufwerten.

Das Privileg "privat versichert" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung - vorausgesetzt man ist beim richtigen Anbieter.

Tipp: Ob Sie bereits privat versichert sind, oder es noch vorhaben: Vergleichen Sie vor einem Wechsel über 38 Gesellschaften und sparen Sie so "regelmäßig" bis zu mehrere hundert Euro monatlich - kostenlos und unverbindlich!

Weiter zum Vergleich >>>

Beliebte Artikel zum Thema:

Es war bereits befürchtet worden - die Finanzlage der gesetzlichen Krankenkassen hat sich im 1. Quartal 2020 weiter verschlechtert. Nachdem bereits das Jahr 2019 mit einem Minus von 1,5 Mrd. Euro abgeschlossen worden war, sind in den ersten drei
Kein Arzt lässt sich gerne Behandlungsfehler nachsagen. Das gilt umso mehr, wenn dies von einer Stelle mit fachlichem Know How erfolgt - zum Beispiel beratenden Experten eines privaten Krankenversicherungs-Unternehmens. Beim Versuch, gerichtlich
Im vergangenen Jahr hat ein Urteil des Landgerichts Potsdam für Aufsehen gesorgt. Das Gericht hatte Prämienerhöhungen der AXA Krankenversicherung AG für unwirksam erklärt, weil die Unabhängigkeit des Treuhänders, der die Beitragsanhebung zu testieren
Bereits seit Monaten schaut die PKV-Branche argwöhnisch auf ein Verfahren, das in Potsdam geführt wird. Dabei geht es um die Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen durch die AXA Krankenversicherung AG. Der Streit entzündet sich an der Unabhängigkeit
Künstler und Publizisten sind vielfach selbständig oder freiberuflich tätig. Trotz dieses Status gelten Besonderheiten, was die Sozialversicherung und damit auch die Krankenversicherung betrifft. Denn in Deutschland gibt es die
Normalerweise sind die höheren Beiträge im Alter immer wieder ein erwähntes Thema in der PKV. Dass aber auch die GKV hier unangenehme Überraschungen bereithalten kann, beweist ein kürzlich veröffentlichtes Urteil des Landessozialgerichtes Rheinland
Wer sich als Selbstständiger für die private Krankenversicherung entscheidet, kommt in den Genuss einer exzellenten Gesundheitsversorgung, die individuell auf die eigene Lebenssituation bedarfsgerecht zugeschnitten werden kann. Doch in nicht wenigen
Seit 2007 besteht in Deutschland Versicherungspflicht im Hinblick auf die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Sie wurde durch das sogenannte GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz begründet. 2009 wurde im Rahmen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG)