Keine Leistung bei Zahnimplantaten - BSG bestätigt Krankenkassen

Ein Zahnimplantat ist eine künstliche Zahnwurzel, die operativ in den Kieferknochen eingebracht wird und als Träger für den Implantatkörper - Krone, Brücke oder herausnehmbarer Zahnersatz - dient. Äußerlich sind Implantat-Lösungen von echten Zähnen kaum zu unterscheiden - eine elegante
Konstruktion. In Deutschland werden jährlich geschätzt 1,3 Mio. Zahnimplantate gesetzt. Für den Zahnarzt ist das Routine, für die gesetzlichen Krankenkassen nicht.

Zahnimplantate gehören nicht zum üblichen Leistungskatalog der GKV. Dementsprechend beteiligen sich die Krankenkassen nicht an den Kosten des lmplantats und der Implantierung. Gesetzlich Versicherte ohne privaten Zahnzusatzschutz müssen sie aus eigener Tasche zahlen. Das kann schnell einigen tausend Euro ausmachen, wie ein Rechtsstreit zeigt, der kürzlich vom Bundessozialgericht (BSG) entschieden wurde (BSG-Urteil vom 16.08.2021 - Az.: B 1 KR 8/21 R).
 

Kein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz des Grundgesetzes

Geklagt hatte eine Frau, deren Zahnarzt dazu geraten hatte, mehrere Zahnlücken mit Hilfe von Implantaten zu schließen. Damit sollte möglichen Entzündungen der Mundschleimhaut bei der Patientin besser vorgebeugt werden. Ein Antrag bei der Krankenkasse wegen Kostenübernahme wurde - angesichts der bestehenden Leistungsregelung wenig überraschend - abschlägig beschieden. Die Frau ließ die Behandlung dennoch durchführen. Die Rechnung dafür belief sich auf insgesamt 6.544,45 Euro. Trotz des vorherigen Negativbescheids forderte die Frau von ihrer Krankenkasse eine Kostenübernahme. Diese lehnte erneut ab. Darüber entspann sich der Rechtsstreit, der über mehrere Instanzen ausgetragen wurde und schließlich beim BSG landete.

An und für sich ist die Rechtslage eindeutig. Nach § 28 Abs. 2 SGB V sind über die konventionelle zahnärztliche Leistung hinausgehende Mehrkosten für implantologische Leistungen von Kassen-Mitgliedern selbst zu tragen. Eine Ausnahme gilt nur bei besonders schweren Fällen „…in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.“ (§ 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V).
 

Als solche schweren Fälle gelten:

  • größere Kiefer- und Gesichtsdefekte (zum Beispiel als Folge von Tumor-Operationen, Unfällen oder angeborenen Kiefer-Fehbildungen);

  • extreme Mundtrockenheit (Xerostomie) durch verminderten oder fehlenden Speichelfluss;

  • generalisierte Nichtanlage von Zähnen: das heißt, die Mehrzahl der üblicherweise beim Menschen angelegten Zähne fehlt.

Selbst bei diesen Ausnahmekonstellationen leisten die Krankenkassen nur dann, wenn eine konventionelle Lösung mit Zahnprothesen nicht möglich ist.

Die Klägerin sah in dieser „Sonderbehandlung“ von Ausnahmefällen einen Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz des Grundgesetzes (Artikel 3 GG). Eine Argumentation, der die BSG-Richter wie auch die Richter in den Vorinstanzen nicht folgten. Der Gesetzgeber habe ein Einschätzungsvorrecht zur Begrenzung von implantologischen Leistungen auf besonders schwere Fälle, so die Richter. Die Klägerin muss die Kosten der Behandlung daher endgültig selbst tragen.
 

Private Zahnzusatzversicherung erstattet Implantat-Kosten

Die private Zahnzusatzversicherung ist eine Möglichkeit, solche Kosten zu vermeiden oder zumindest stark zu begrenzen, ohne auf Implantat-Behandlung verzichten zu müssen. In den meisten Tarifen werden Kosten für Zahnimplantate erstattet - allerdings überwiegend nicht zu 100 Prozent. Es bleibt ein mehr oder weniger großer Selbstbehalt. Trotzdem stellt man sich deutlich besser als wenn die Kosten ausschließlich selbst zu tragen wären.

Übliche Erstattungssätze liegen zwischen 50 Prozent und 90 Prozent, manchmal auch bei 100 Prozent (vor allem in Premium-Tarifen). Auch sonst kann es in den Tarifen Unterschiede geben - zum Beispiel bei der Zahl erstattungsfähiger Implantate und bei anderen zahnärztlichen Leistungen. Ein Vergleich lohnt sich!

"Privatpatient" werden und weniger bezahlen?

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze. Erfüllen Sie diese Voraussetzungen nicht, können Sie dennoch Ihren Versicherungsschutz über private "Zusatztarife" aufwerten.

Das Privileg "Privatpatient" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung - vorausgesetzt man ist beim richtigen Anbieter.
 

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