Beim Wechsel von der privaten Kranken- und Pflegeversicherung zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung kann es in bestimmten Konstellationen dazu kommen, dass Wartezeiten zu beachten sind. Dies führt unter Umständen dazu, dass Versicherte anfallende Kosten selbst tragen müssen, die normalerweise unter den Versicherungsschutz fallen würden.
Das wirkt sich vor allem bei Pflegeleistungen aus. Darauf weist aktuell die Verbraucherzentrale Hamburg unter Bezugnahme auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG), das bereits Ende vergangenen Jahres gefällt wurde (BSG-Urteil vom 30.11.2017, Az.: B 3 P 5/16 R).
Ein besonderer Fall für das BSG
Um das zu verstehen, muss man den konkreten Fall, über den das BSG zu entscheiden hatte, näher betrachten. Dabei ging es um einen Mann, der lange über eine private Kranken- und Pflegeversicherung verfügt hatte. Als er im Alter pflegebedürftig wurde und kein Einkommen mehr erzielte, machte er von der Möglichkeit Gebrauch, in die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung zu wechseln.
Er erfüllte in diesem Fall die Voraussetzungen, um die kostenlose Familienversicherung über seine gesetzlich krankenversicherte Ehefrau zu nutzen. Diese Lösung ist eine der wenigen Möglichkeiten, um auch jenseits der Altersgrenze von 55 Jahren von der PKV in die GKV zu wechseln und dabei von der Familienversicherung zu profitieren. Der Ehepartner muss dazu GKV-Mitglied sein und das monatliche Einkommen des Betreffenden darf nicht mehr als 435 Euro betragen. Dieses Konstrukt ließ natürlich bei dem gegebenen Sachverhalt eine erhebliche finanzielle Entlastung erhoffen. Dementsprechend kündigte der Mann seine private Kranken- und Pflegeversicherung und wurde GKV-Mitglied.
Zwei Jahre Vorversicherungszeit laut SGB XI
Die gesetzliche Pflegeversicherung weigerte sich allerdings, in den ersten beiden Jahren Pflegegeld zu zahlen. Sie berief sich dabei auf eine Bestimmung in § 33 Abs. 2 SGB XI, in der es zu den Leistungsvoraussetzungen heißt:
„Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war.“
Die zweijährige Vorversicherungszeit war nach Ansicht der Pflegekasse hier nicht erfüllt. Deshalb erfolgte keine Leistung. Das hatte für das Ehepaar dramatische finanzielle Konsequenzen. Denn der Mann benötigte Pflegeleistungen nach der (damaligen) Pflegestufe III, war also im höchsten Grad pflegebedürftig.
Warum das BSG so entschied
Der Mann verstarb bereits nach kurzer Zeit, so dass seine Witwe die Pflegekasse auf Zahlung des Pflegegeldes verklagte. Vor dem zuständigen Landessozialgericht erhielt sie zunächst Recht, die Pflegekasse legte aber Revision ein. Das BSG kam in seinem höchstrichterlichen Urteil zu einem anderen Ergebnis. Das Gericht begründete seine Entscheidung u.a. mit dem besonderen Status der kostenlosen Familienversicherung. Dabei handele es sich um eine „nachrangige beitragsfreie Form des Versicherungsschutzes“, für die es durchaus angemessen sei, Wartezeiten vorzusehen.
Der Fall sei insofern auch nicht mit einer Konstellation vergleichbar, in der vor dem Erreichen des 55. Lebensjahres ein Wechsel zur GKV erfolgen müsse, weil das Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze gefallen sei. Hier dürfe keine Wartezeit bei Pflegeleistungen gelten, denn der Versicherte zahle ja auch sofort Beiträge. Dementsprechend würden hier private Versicherungszeiten bei der Vorversicherungszeit auch gesetzlich angerechnet (§ 33 Abs. 3 SGB XI).
Beim Wechsel private Pflegeversicherung nicht sofort kündigen
Die Verbrauchzentrale Hamburg empfiehlt Betroffenen, für die sich die Frage des Versicherungswechsels analog zum geschilderten Fall stellt, zunächst die private Pflegeversicherung beizubehalten, bis die Wartezeit abgelaufen ist. Dadurch könne der Pflegeschutz auch in der Übergangszeit gewährleistet werden. In der Krankenversicherung stellt sich das Wartezeit-Problem nicht. Hier gibt es keine Vorversicherungszeiten.