Wahltarife in der GKV – Bundessozialgericht setzt enge Grenzen

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Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sind 2007 in der GKV Wahltarife eingeführt worden. Durch die Tarife sollte es GKV-Mitgliedern ermöglicht werden, die „Einheitsleistung“ der gesetzlichen Krankenkassen flexibler in Anspruch nehmen zu können. Zugleich erhoffte man sich mehr Wettbewerb im Kassenbereich.

Dieses Kalkül ist zwar aufgegangen, allerdings ist man dabei wohl über das Ziel etwas hinausgeschossen. Das gilt vor allem für die sogenannten Kostenerstattungstarife. Diese wurden von mancher Krankenkasse dazu genutzt, um Konkurrenz zu privaten Krankenversicherern zu eröffnen. Das war nicht die Absicht des Gesetzgebers gewesen. Das Bundessozialgericht in Kassel hat jetzt in einem vielbeachteten Urteil der Tarifpraxis der gesetzlichen Krankenkassen enge Grenzen gesetzt (BSG-Urteil vom 30.7.2019 - Az. B 1 KR 34/18 R).
 

Kostenerstattungstarife - erst zahlen, dann erstatten lassen

GKV-Kostenerstattungstarife haben eine wesentliche Gemeinsamkeit mit privaten Versicherungstarifen. Der Versicherte erhält von seiner Kasse nicht - wie sonst üblich - eine Sach- oder Dienstleistung, sondern eine Kostenerstattung für Rechnungen, die er zunächst selbst bezahlt und dann einreicht. Er muss entsprechend in Vorleistung treten - genauso wie ein Privatpatient. Kostenerstattungstarife der Krankenkassen dürfen höhere Vergütungen für ärztliche und medizinische Leistungen zahlen als sonst im Leistungskatalog der GKV vorgesehen. Tarifnutzern wird dadurch ein ähnlicher Status ermöglicht wie ihn ein Privatpatient besitzt - dennoch bleiben Unterschiede. Der bessere Status hat auf jeden Fall einen Preis. Bei Kostenerstattungstarifen fallen zusätzliche Prämien zum normalen Krankenkassenbeitrag an, um die höheren Vergütungen und vermehrten Verwaltungsaufwand bei der Abrechnung abzudecken.
 

Ähnlich wie bei privaten Krankenzusatzversicherungen

Von den Krankenkassen sind die Wahltarife aber auch in anderer Weise genutzt worden. Zum Teil wurden auf diesem Weg Leistungen angeboten, die im Regelkatalog der GKV gar nicht enthalten sind. Dazu gehören zum Beispiel Kostenerstattungen

  • für Krankenbehandlungen im Ausland;

  • für Unterbringung im Ein- und Zweibett-Zimmer im Krankenhaus;

  • für hochwertigeren Zahnersatz, Zahnbehandlungen und Kieferorthopädie;

  • für Sehhilfen;

  • für zusätzliche Leistungen in der häuslichen Krankenpflege.

Typischerweise handelt es sich um Leistungen, wie sie auch private Krankenversicherungs-Tarife vorsehen. Eine unmittelbare Konkurrenz besteht zu privaten Krankenzusatzversicherungen, die genau auf solche Leistungslücken der gesetzlichen Krankenkassen abgestellt sind. Aus diesem Grund verwundert es auch nicht, wenn die PKV-Branche gegen solche Wahltarife zu Felde gezogen ist.
 

Continentale gegen AOK Rheinland/Hamburg

Im vom Bundesozialgericht entschiedenen Fall hatte dieContinentale Krankenversicherung gegen die AOK Rheinland/Hamburg geklagt. Die BSG-Richter gaben der Continentalen Recht. Die AOK Rheinland/Hamburg hatte Versicherten mehrere Wahltarife mit Kostenerstattung und erweiterten Leistungen angeboten. Die wertete das Gericht als unzulässige Konkurrenz und als einen verbotenen Eingriff in die Berufsfreiheit der Privatversicherer. Die gesetzliche Ermächtigung für Kostenerstattungstarife sei kein Freibrief für die Ausweitung des GKV-Leistungskatalogs. Solche Tarife seien nur für höhere Kostenerstattungen als sonst üblich gedacht, nicht für mehr Leistungen.
 

Auch keine Werbung mit Vorteilspartnern

Zeitgleich hat das Bundessozialgericht in einem weiteren Verfahren gegen die Krankenkassen entschieden (Az. B 1 KR 16/18 R). In diesem Fall hatte der Verband der Ersatzkassen gegen die Werbung der Kassen für Rabatte und sonstige Vergünstigungen bei Vorteilspartnern geklagt. Auch hier stand die AOK Rheinland/Hamburg am Pranger. Sie hatte ihren Mitgliedern beim Kauf eines E-Fahrrades bei bestimmten Händlern - sogenannten Vorteilspartnern - einen kostenlosen Fahrradhelm als Zugabe in Aussicht gestellt. So etwas sahen die Richter als nicht zulässig an.

Da es sich in beiden Verfahren um höchstrichterliche Urteile handelt, haben sie über die konkreten Fälle hinaus Bedeutung. Beide Entscheidungen zeigen, dass die Grenzen für wettbewerbliches Gebaren der Krankenkassen außerhalb des eigentlichen Kassenbereichs sehr eng gezogen sind.

Hohe Krankenkassenbeiträge:
"Privatpatienten" zahlen oftmals weniger!

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

Das Privileg "privat versichert" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung.

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