Pflegebegutachtung in GKV und PKV - Privatversicherte seltener abgelehnt

© Nikki Zalewski - Adobe Stock

Mit dem sogenannten „Zweiten Pflegestärkungsgesetz“ sind 2017 die bis dahin geltenden drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt wurden. Gleichzeitig wurde bereits im Vorfeld ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt. Mit der Reform sollte der Zugang von Pflegebedürftigen zu Pflegeleistungen verbessert werden - unter anderem für Menschen mit psychisch bedingten Alltags-Beeinträchtigungen und Demenzkranke.

Im GKV-Bereich ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) für die Begutachtung zuständig, in der PKV die Medicproof GmbH, eine Tochter des PKV-Verbandes. Beide Institutionen begutachten die Pflegebedürftigkeit nach den gleichen Kriterien. Denn im Unterschied zur Krankenversicherung existieren bei der sozialen Pflegeversicherung und in der privaten Pflegepflichtversicherung keine Unterschiede. Ansprüche und Leistungen in beiden Systemen sind gleich. Nur die Kalkulationsgrundlagen und die Organisation unterscheiden sich.
 

MDK lehnt 2018 jeden zehnten Antragsteller ab

Dennoch gibt es in der Begutachtungs-Praxis Unterschiede. Eins sticht dabei besonders hervor: im privaten Pflegeversicherungssystem kommt es seltener zu Ablehnungen als im gesetzlichen. Im vergangenen Jahr hat der MDK jeden zehnten Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt. In der privaten Pflegepflichtversicherung betrug die Ablehnungsquote dagegen nur 5,8 Prozent. Noch auffälliger war der Unterschied in den Vorjahren. Im Jahr 2016 - vor der Einführung der neuen Pflegegrade - hatte der MDK fast jeden fünften Pflegeantrag abgelehnt, 2017 war es immer noch jeder achte. Im gleichen Jahr hatten die privaten Gutachter lediglich 6,4 Prozent der Fälle abgelehnt.

Immerhin kann für beide Systeme festgestellt werden: die Anerkennungsquote ist mit 90 Prozent und darüber hinaus sehr hoch. Die große Mehrheit der Antragsteller erhält Pflegeleistungen - wenn auch nicht immer im gewünschten Umfang. Insgesamt hat der MDK im vergangenen Jahr rund 1,8 Mio. Pflegegutachten erstellt, bei Medicproof waren es rund 207.000. Etwas weniger als 100.000 davon stellten Erst-Begutachtungen dar.
 

Mögliche Gründe für Unterschiede

Die unterschiedlichen Anerkennungsquoten sind nicht ohne weiteres zu erklären. Die anzuwendenden Kriterien bei der Begutachtung sind identisch. Es kann auch nicht von einem unterschiedlichen Antragsverhalten je nach Versicherungssystem ausgegangen werden. Sowohl beim MDK als auch bei Medicproof sind in den letzten beiden Jahren deutlich mehr Anträge eingegangen, was mit Neu- und Folgebegutachtungen im Rahmen der Umstellung auf die neuen Pflegegrade zusammenhängt.

Eine Erklärung könnte in der unterschiedlichen Personalausstattung liegen. Beim MDK waren 2018 insgesamt 3.145 Gutachter tätig. Bei 1,8 Mio. Anträgen bedeutet das im Schnitt 572 Fälle pro Gutachter. Für Medicproof arbeiteten 1.113 Gutachter, die 2018 durchschnittlich 186 Anträge pro Person bewältigen mussten - ein Drittel der Belastung im Vergleich zu den MDK-Kollegen. Dies mag dazu beigetragen haben, den Einzelfall individueller zu betrachten als das den Gutachtern des MDK möglich war.

Ob auch die angespannte Finanzlage der sozialen Pflegeversicherung in die Begutachtungspraxis hineinspielt, ist eine Spekulation. Die soziale Pflegeversicherung musste in den letzten Jahren infolge der stark gestiegenen Pflegeleistungen einen deutlichen Rücklagenschwund hinnehmen. Die private Pflegeversicherung weist dagegen ein üppiges Rücklagenpolster von rund 35 Mrd. Euro auf. Bei der Begutachtung selbst darf die finanzielle Situation keine Rolle spielen. Hier zählen alleine medizinische Kriterien. Dennoch mag das Diktat „knapper Kassen“ manchmal eine restriktivere Grundhaltung beim MDK begünstigt bzw. die gute Kassenlage zu großzügigeren Entscheidungen im privaten System beigetragen haben.

Hohe Krankenkassenbeiträge:
"Privatpatienten" zahlen oftmals weniger!

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

Das Privileg "privat versichert" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung.

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