Krankenkasse muss unter Umständen auch Behandlung in den USA bezahlen

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zielen in erster Linie auf Behandlungen, die in Deutschland erfolgenDie Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zielen in erster Linie auf Behandlungen, die in Deutschland erfolgen. Wer ins Ausland reist, um sich dort behandeln zu lassen, kann nicht ohne weiteres mit einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechnen. Relativ wahrscheinlich ist das noch bei Behandlungen im EU-Ausland, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Sehr schwierig wird das bei medizinischen Leistungen, die jenseits Europas in Anspruch genommen werden (müssen).

Doch manchmal kann auch in einem solchen Fall die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet sein, wenn die Umstände die Auslands-Behandlung erfordern. Das zeigt ein Urteil des Sozialgerichts Bremen (Urteil vom 23.10.2018, Az.: S 8 KR 263/17). Das Urteil ist allerdings noch nicht rechtskräftig. Die beklagte Krankenkasse hat Revision beim zuständigen Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingelegt.
 

Lebensrettende Behandlung sollte 300.000 Euro kosten

In dem Rechtsstreit geht es um einen dramatischen Krankheitsfall. Ein Jugendlicher, der mit einem schweren Herzfehler geboren worden war, erkrankte an einer Bronchitis fibroplastica - einer seltenen, aber im Zusammenhang mit dem Herzfehler nicht untypischen Folgeerkrankung. Sie führt zu lebensgefährlichen Erstickungsanfällen, weil sich in den Lungen immer wieder Eiweißklumpen bilden. Rund die Hälfte der Erkrankten stirbt innerhalb von fünf Jahren, wenn nicht eine Herztransplantation Abhilfe bei der Grunderkrankung schafft.

In den USA war 2016 eine neue Methode vorgestellt worden, die die Klumpenbildung bei der Bronchitis fibroplastica verhindern kann. Bei achtzehn Patienten hatte die Methode bereits nachweislich gut gewirkt. Die Eltern - durch einen Bericht auf das neue Verfahren aufmerksam geworden - beantragten daraufhin bei der zuständigen Krankenkasse die Kostenübernahme für die Behandlung ihres Sohnes in den Vereinigten Staaten. Sie sollte umgerechnet 300.000 Euro kosten.
 

Keine kostenbedingte Begrenzung des Behandlungsanspruchs

Die Krankenkasse lehnte dies ab, obwohl die Behandlung seitens der einbezogenen deutschen Kliniken, Ärzte und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - mangels Alternativen im Inland und als einzige Chance - befürwortet worden war. Begründet wurde die Ablehnung damit, dass die Methode nicht anerkannt sei und das US-Krankenhaus, wo die Behandlung stattfinden sollte, keine ausreichende Begründung für die außerordentliche Höhe der Kosten gegeben habe. Daraufhin klagten die Eltern im vergangenen Jahr in einem Eilverfahren erfolgreich. Der Junge wurde in den USA behandelt und leidet seither nicht mehr unter Erstickungen.

Aufgrund der Eil-Entscheidung hatte die Krankenkasse die Kosten zunächst vorgestreckt, das Bremer Sozialgericht hatte jetzt im Hauptverfahren zu urteilen und gab den Eltern erneut Recht. Die Krankenkasse ist danach - vorbehaltlich der Bestätigung im anstehenden Revisionsverfahren - definitiv verpflichtet, die Kosten zu übernehmen. Die Richter begründeten das u.a. damit, dass das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich keine Begrenzung des Behandlungsanspruchs wegen hoher Kosten kenne. Auch die Tatsache der Behandlung in den USA stehe im vorliegenden Fall der Kostenübernahme nicht entgegen, da nach fachkundiger Einschätzung in Deutschland keine Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie bestanden habe.
 

Kostenübernahme bei Behandlungen im EU-Ausland?

Der Bremer Fall ist sicher in jeder Hinsicht außergewöhnlich. Dass sich „Kassenpatienten“ - auch außerhalb von Urlaubsreisen - im EU-Ausland behandeln lassen möchten, kommt dagegen durchaus häufiger vor. Hier tragen die Krankenkassen dann die Kosten, wenn sie Leistungen betreffen, die auch im deutschen GKV-Leistungskatalog vorgesehen sind. Bei sonstigen Behandlungen treten die Krankenkassen dagegen grundsätzlich nicht ein. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist stets eine vorherige Kostenzusage durch die zuständige Krankenkasse. Eine Behandlung ohne Abklärung wird in aller Regel nicht erstattet.. Wer ins Ausland reist, um sich dort behandeln zu lassen, kann nicht ohne weiteres mit einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechnen. Relativ wahrscheinlich ist das noch bei Behandlungen im EU-Ausland, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Sehr schwierig wird das bei medizinischen Leistungen, die jenseits Europas in Anspruch genommen werden (müssen).

Doch manchmal kann auch in einem solchen Fall die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet sein, wenn die Umstände die Auslands-Behandlung erfordern. Das zeigt ein Urteil des Sozialgerichts Bremen (Urteil vom 23.10.2018, Az.: S 8 KR 263/17). Das Urteil ist allerdings noch nicht rechtskräftig. Die beklagte Krankenkasse hat Revision beim zuständigen Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingelegt.
 

Lebensrettende Behandlung sollte 300.000 Euro kosten

In dem Rechtsstreit geht es um einen dramatischen Krankheitsfall. Ein Jugendlicher, der mit einem schweren Herzfehler geboren worden war, erkrankte an einer Bronchitis fibroplastica - einer seltenen, aber im Zusammenhang mit dem Herzfehler nicht untypischen Folgeerkrankung. Sie führt zu lebensgefährlichen Erstickungsanfällen, weil sich in den Lungen immer wieder Eiweißklumpen bilden. Rund die Hälfte der Erkrankten stirbt innerhalb von fünf Jahren, wenn nicht eine Herztransplantation Abhilfe bei der Grunderkrankung schafft.

In den USA war 2016 eine neue Methode vorgestellt worden, die die Klumpenbildung bei der Bronchitis fibroplastica verhindern kann. Bei achtzehn Patienten hatte die Methode bereits nachweislich gut gewirkt. Die Eltern - durch einen Bericht auf das neue Verfahren aufmerksam geworden - beantragten daraufhin bei der zuständigen Krankenkasse die Kostenübernahme für die Behandlung ihres Sohnes in den Vereinigten Staaten. Sie sollte umgerechnet 300.000 Euro kosten.
 

Keine kostenbedingte Begrenzung des Behandlungsanspruchs

Die Krankenkasse lehnte dies ab, obwohl die Behandlung seitens der einbezogenen deutschen Kliniken, Ärzte und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - mangels Alternativen im Inland und als einzige Chance - befürwortet worden war. Begründet wurde die Ablehnung damit, dass die Methode nicht anerkannt sei und das US-Krankenhaus, wo die Behandlung stattfinden sollte, keine ausreichende Begründung für die außerordentliche Höhe der Kosten gegeben habe. Daraufhin klagten die Eltern im vergangenen Jahr in einem Eilverfahren erfolgreich. Der Junge wurde in den USA behandelt und leidet seither nicht mehr unter Erstickungen.

Aufgrund der Eil-Entscheidung hatte die Krankenkasse die Kosten zunächst vorgestreckt, das Bremer Sozialgericht hatte jetzt im Hauptverfahren zu urteilen und gab den Eltern erneut Recht. Die Krankenkasse ist danach - vorbehaltlich der Bestätigung im anstehenden Revisionsverfahren - definitiv verpflichtet, die Kosten zu übernehmen. Die Richter begründeten das u.a. damit, dass das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich keine Begrenzung des Behandlungsanspruchs wegen hoher Kosten kenne. Auch die Tatsache der Behandlung in den USA stehe im vorliegenden Fall der Kostenübernahme nicht entgegen, da nach fachkundiger Einschätzung in Deutschland keine Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie bestanden habe.
 

Kostenübernahme bei Behandlungen im EU-Ausland?

Der Bremer Fall ist sicher in jeder Hinsicht außergewöhnlich. Dass sich „Kassenpatienten“ - auch außerhalb von Urlaubsreisen - im EU-Ausland behandeln lassen möchten, kommt dagegen durchaus häufiger vor. Hier tragen die Krankenkassen dann die Kosten, wenn sie Leistungen betreffen, die auch im deutschen GKV-Leistungskatalog vorgesehen sind. Bei sonstigen Behandlungen treten die Krankenkassen dagegen grundsätzlich nicht ein. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist stets eine vorherige Kostenzusage durch die zuständige Krankenkasse. Eine Behandlung ohne Abklärung wird in aller Regel nicht erstattet. 

Hohe Krankenkassenbeiträge:
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