Die Gesundheitsprüfung ist ein wichtiger Part bei PKV-Anträgen. Zu diesem Zweck muss der Antragsteller im Antrag einige Fragen über seinen Gesundheitszustand und bestehende Vorerkrankungen beantworten. Auf dieser Basis entscheidet der Versicherungsanbieter über die Annahme des Vertrags sowie über eventuelle Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse.
Falsche oder lückenhafte Angaben bei den Antragsfragen haben gravierende Konsequenzen. Je nach Schwere des Verstoßes kann der Anbieter nachträglich Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse festlegen, schlimmstenfalls sogar vom Vertrag zurücktreten. Bei arglistiger Täuschung ist ein Rücktritt sogar bis zu zehn Jahre nach dem Abschluss möglich. Erhaltene Leistungen müssen dann zurückgezahlt werden. Das kann sehr teuer werden.
Beratungs- und Dokumentationspflicht des Vertreters
In vielen Fällen ist der Abschluss eines PKV-Vertrags kein rein zweiseitiges Geschäft. Häufig ist ein Versicherungsvertreter beteiligt, der den Abschluss empfiehlt. Der Vertreter muss den Antragsteller vorher angemessen beraten und dies auch entsprechend dokumentieren. Verletzt er seine Beratungspflicht, entsteht unter Umständen ein Schadensersatzanspruch des Kunden. Geregelt ist das im Versicherungsvertragsgesetz (§§ 61 ff. VVG).
Inwieweit besteht eine Beratungspflicht des Vertreters auch bei der Beantwortung von Antragsfragen? Mit diesem Thema hat sich das Oberlandesgericht Hamm in einem Verfahren befasst (OLG Hamm, Beschluss vom 2. Januar 2019 - Az. I-20 U 145/18). In dem Fall verklagte ein Versicherungsnehmer einen Vertreter auf Schadensersatz. Dieser hatte ihn bezüglich eines privaten Krankenschutzes beraten. Der Versicherungsnehmer hatte in seinem Versicherungsantrag schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen (Verlust des rechten Auges, bestehende Schwerbehinderung, keine Milz mehr) nicht angegeben und war zunächst angenommen worden. Als sein tatsächlicher Zustand später offenbar wurde, focht die Versicherung den Vertrag an.
Besteht ein Schadensersatzanspruch?
Der Versicherungsnehmer warf seinem Vertreter eine Verletzung seiner Beratungspflicht vor. Er habe es versäumt, ihm im Beratungsgespräch die Gesundheitsfragen vorzulesen und über deren Beantwortung aufzuklären. Insbesondere habe der Vertreter nicht darauf hingewiesen, welche gravierenden Folgen eine falsche oder lückenhafte Beantwortung haben könne.
Das Gericht schloss sich dieser Argumentation nicht an. Dies wurde für die einzelnen unterlassenen Angaben unterschiedlich begründet. Bezüglich der Augenerkrankung sahen die Richter zum Beispiel ein Versäumnis der Versicherung. Die Unvollständigkeit der Angabe im Antrag sei offensichtlich gewesen und die Versicherung hätte nachfragen müssen. Der Versicherungsnehmer habe außerdem bei diesem Punkt das Versäumnis des Vertreters nicht ausreichend dargelegt.
Im Übrigen befassten sich die Richter mit der Frage, wie weit die in § 61 VVG definierte Beratungs- und Dokumentationspflicht des Vertreters reicht. Der Regelung nach muss der Vertreter Wünsche und Bedürfnisse seines Kunden erfragen und dazu beraten. Auch die Gründe für die Empfehlung bestimmter Versicherungen sind zu nennen. Diese Beratung muss der Vertreter auch dokumentieren. Die Besprechung von Antragsfragen gehört nach dem Gerichtsurteil nicht zu den Beratungspflichten eines Vertreters genauso wenig wie die Dokumentation dazu.
Versicherungsnehmer in der Beweispflicht
Um den Vertreter haftbar machen zu können, hätte der Versicherungsnehmer beweisen müssen, dass er den Versicherungsvertreter auf die Schwerbehinderung und die fehlende Milz explizit aufmerksam gemacht hat oder dass der Vertreter das Vorlesen der entsprechenden Fragen bewusst unterlassen hat. Dieser Nachweis konnte nicht geführt werden.