Seit über 20 Jahren fungiert der PKV-Ombudsmann als neutrale Schlichtungsstelle zwischen Privatversicherten und ihren Krankenversicherern. Das Schlichtungsverfahren ist ein Angebot für außergerichtliche Schlichtung bei Streitfällen in der privaten Krankenversicherung. Das Amt wird seit 2014 von Heinz Lanfermann - ehemals beamteter Staatssekretär im Bundesjustizministerium - wahrgenommen. Jetzt hat Lanfermann seinen Tätigkeitsbericht für das vergangene Jahr vorgelegt. Er zeigt: es gab in der letzten Dekade noch nie so wenige Schlichtungsanträge wie 2023 - ein Indiz für hohe Kundenzufriedenheit in der PKV .
Insgesamt gingen beim PKV-Ombudsmann 5.415 Schlichtungsanträge ein - das waren 1.014 oder rund 16 Prozent weniger als im Vorjahr. Der Schnitt der letzten zehn Jahre lag bei mehr als 6.100 Anträgen p.a.. Auch in dieser Hinsicht sticht das Jahr 2023 mit seiner besonders niedrigen Antragszahl hervor. Angesichts von rund 40 Mio. PKV-Policen bewegt sich die Zahl der vorgelegten Fälle im Promillebereich. In der großen Mehrzahl der Streitfälle dürfte es auch ohne PKV-Ombudsmann zu einer gütlichen Einigung kommen.
Von den 5.415 Schlichtungsanträgen wurden 4.601 oder 85 Prozent zur Bearbeitung angenommen, 814 Anträge oder 15 Prozent wurden abgelehnt. Die weitaus meisten Ablehnungen erfolgten, weil der Fall nicht in die Zuständigkeit des PKV-Ombudsmanns fiel. Etwa jede sechste Ablehnung war darauf zurückzuführen, dass der Anspruch zuvor nicht gegenüber dem Versicherer geltend gemacht worden war - nach der Verfahrensordnung eine Voraussetzung für die Einschaltung der Schlichtungsstelle.
Von den angenommenen Schlichtungsanträgen bezogen sich 3.189 oder 69,3 Prozent auf Krankenvollversicherungen, 1.105 oder 24,0 Prozent auf Krankenzusatzversicherungenund 307 oder 6,7 Prozent auf private Pflegepflichtversicherungen. Damit weist die Krankenvollversicherung den höchsten Anteil an Streitfällen auf. Es gibt in Deutschland rund 8,7 Mio. Personen mit einer privaten Krankenvollversicherung, aber mehr als 30 Mio. private Krankenzusatzpolicen.
In der Krankenvollversicherungwaren bei den Streitfällen drei Themenschwerpunkte festzustellen: (verweigerte) Erstattungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel , Gebührenstreitigkeiten und Fragen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung. Alle drei Themenkomplexe machten jeweils etwas mehr als 15 Prozent der Schlichtungsfälle aus, zusammen knapp die Hälfte. Ebenfalls häufigen Schlichtungsbedarf gab es bei strittigen Vertragsauslegungen (418 Fälle zw. 13,1 Prozent). Erstaunlich wenige Anträge wurden zu Beitragsanpassungen oder zur Beitragshöhe gestellt - nur 130 bzw. 4,1 Prozent. In der öffentlichen Berichterstattung nimmt dieses Thema meist den breitesten Raum ein.
Bei Krankenzusatzversicherungen waren Vertragsauslegungen der weitaus häufigste Streitgrund (453 Fälle, Anteil: 41 Prozent). Mit großem Abstand folgten als Streitanlässe: Versicherungsfall vor Betragsbeginn, Gebührenstreitigkeiten und medizinische Notwendigkeit. In der Pflegepflichtversicherung ging es in der großen Mehrzahl der Fälle um Auseinandersetzungen wegen Versicherungsleistungen.
Insgesamt konnte der Ombudsmann im Berichtsjahr 4.927 Schlichtungsverfahren abschließen. Diese Zahl ist nicht identisch mit der Zahl der angenommenen Schlichtungsanträge. Sie umfasst auch vor 2023 gestellte Anträge, die im Berichtsjahr abgeschlossen wurden. Außen vor blieben dagegen Anträge, die 2023 angenommen, aber nicht abschließend bearbeitet werden konnten. Die durchschnittliche Bearbeitungsdauer eines Falls nach vollständiger Aktenlage betrug knapp zwei Monate.
Immerhin in jedem fünften Fall konnte der PKV-Ombudsmann eine Einigung erzielen. Fast tausend Fälle wurden so erfolgreich beendet. In knapp 350 Fällen kam es zu einer Verfahrenseinstellung. In der großen Mehrzahl der Fälle (3.584 oder 72,7 Prozent) war eine Schlichtung allerdings nicht möglich. Das ist jedoch kein Argument, die Schlichtungsdienste nicht zu nutzen. Denn die Einschaltung des Ombudsmanns ist eine Chance ohne Risiko . Das Verfahren ist kostenlos und die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten, besteht später immer noch.
