PKV-Ombudsmann: 2017 mehr Beschwerden

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Das Jahr 2017 war für Heinz Lanfermann, den PKV-Ombudsmann, ein Rekord-Beschäftigungsjahr. So viele Beschwerden wie nie gingen bei ihm ein – insgesamt 6.708 oder 10,3 Prozent mehr als 2016. Dennoch bewegt sich die „Beschwerdequote“ angesichts von rund 43 Millionen Verträgen in den verschiedenen PKV-Sparten auf einem äußerst niedrigen Niveau. Sie beträgt gerade mal 0,015 Prozent.

Der Ombudsmann selbst führt den Zuwachs vor allem auf eine gesetzliche Regelung zurück. Seit dem Mitte 2016 in Kraft getretenen sogenannten Verbraucherstreitbeilegungsgesetz sind die PKV-Anbieter verpflichtet, Kunden explizit auf die Möglichkeit der Beschwerde und Streitschlichtung über den PKV-Ombudsmann hinzuweisen. Dieses Mehr an Transparenz habe dazu geführt, dass die Ombudsstelle häufiger in Anspruch genommen werde.
 

80 Prozent der Beschwerden bei der Krankenvollversicherung

Von den 6.708 Beschwerden wurden insgesamt 5.723 bzw. 85,3 Prozent angenommen. Ablehnungen erfolgtem vor allem deswegen, weil der Ombudsmann sachlich nicht zuständig war. Die weitaus meisten der angenommenen Beschwerden betrafen die Krankenvollversicherung. Hierauf entfielen 4.607 oder 80,5 Prozent der Anliegen. Weit dahinter folgt die private Krankenzusatzversicherung mit 11,5 Prozent. Die Pflegepflichtversicherung machte 4,5 Prozent der Beschwerden aus. Alle weiteren Beschwerdeanlässe betrafen andere Versicherungen und waren fast vernachlässigbar.

Bei der Krankenvollversicherung sind Streitigkeiten um die „medizinische Notwendigkeit“ der häufigste Beschwerdegrund. Jede fünfte Beschwerde bezieht sich darauf. Dabei hatte der PKV-Anbieter in der Regel die Erstattung verweigert, weil die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung durch einen Arzt oder im Krankenhaus nicht anerkannt wurde.
 

Gebührenstreitigkeiten und Vertragsauslegungen

Fast gleichauf folgen Gebührenstreitigkeiten bei den Beschwerden. Dabei ging es vor allem um die Frage, ob von Ärzten in Rechnung gestellte Gebühren bei Privatpatienten berechtigt waren. Der Ombudsmann mahnt in diesem Zusammenhang dringend eine Überarbeitung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) an. Die jetzige Situation führe dazu, dass Versicherte bei strittigen Rechnungen oft „zwischen allen Stühlen“ sitzen, da sie dem Arzt gegenüber zunächst in der Zahlungspflicht seien, ohne sicher sein zu können, die Kosten von der Krankenversicherung erstattet zu bekommen.

Bei jedem siebten Streitfall ging es um Vertragsauslegungen. In vielen Fällen bietet das Bedingungswerk der Versicherer offenbar Interpretationsspielräume. Jede neunte Beschwerde entfiel auf verweigerte Erstattungen bei Heil- und Hilfsmitteln. Alle übrigen Beschwerdegründe treten deutlich seltener auf. Interessanterweise gehören dazu auch Beschwerden wegen Beitragserhöhungen. Sie machten nur fünf Prozent der Beschwerdefälle aus, obwohl die Beiträge zum Jahreswechsel 2016/17 auf breiter Front angehoben worden waren.
 

Nur jede vierte Beschwerde erfolgreich

Die „Erfolgsquote“ des Ombudsmanns nimmt sich bei all diesen Streitigkeiten vergleichsweise bescheiden aus. Nur gut jeder vierte Fall konnte einvernehmlich geschlichtet werden. Immerhin blieb damit deutlich mehr als tausend Beschwerdeführern der Gang zum Gericht erspart. Lanfermann führt dies u.a. darauf zurück, dass viele Beschwerden bereits im Vorfeld direkt zwischen Krankenversicherung und Versicherten einvernehmlich geregelt würden. Die PKV-Experten urteilten außerdem in Zweifelsfragen ziemlich rechtssicher, so dass auch der Ombudsmann oder ein Gericht nicht zu anderen Ergebnissen komme.

Hohe Krankenkassenbeiträge:
"Privatpatienten" zahlen oftmals weniger!

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

Das Privileg "privat versichert" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung.

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