Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung: weniger Beschwerden

Seit gut zehn Jahren ist der „Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung“ als neutrale Schieds- und Schlichtungsstelle bei Auseinandersetzungen zwischen PKV-Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen tätig. Mit seiner Arbeit trägt er vielfach dazu bei, dass Streitigkeiten einvernehmlich beigelegt werden können und es erst gar nicht zum Gang vor Gericht kommt.
 

Minimale Beschwerdequote

Aktuell hat der PKV-Ombudsmann seinen Tätigkeitsbericht für das abgelaufene Jahr vorgelegt. Daraus ergeben sich einige bemerkenswerte Erkenntnisse über die Beschwerde-Entwicklung im PKV-Bereich. Die erfreuliche Nachricht dabei ist: 2015 gab es weniger Beschwerden als im Jahr zuvor. 5770 Fälle gingen beim Ombudsmann ein, 1,8 Prozent weniger als 2014. Damit war zum vierten Mal hintereinander ein leichter Rückgang zu verzeichnen. Insgesamt nimmt sich die Beschwerdequote von 0,013 Prozent bei 43 Millionen bestehenden Verträgen verschwindend gering aus.

Knapp 70 Prozent der eingegangenen Beschwerden waren zulässig, fielen also überhaupt in den Aufgabenbereich des Ombudsmanns. Von den bearbeiteten Beschwerden bezogen sich fast 80 Prozent auf Krankenvollversicherungen, rund 12 Prozent auf Zusatzversicherungen. Bei immerhin 27 Prozent der bearbeiteten Beschwerden konnte der Ombudsmann eine außergerichtliche Lösung zugunsten der Versicherten erreichen. In der überwiegenden Zahl der Fälle war allerdings kein Einvernehmen erzielbar.
 

Voll- und Zusatzversicherung: unterschiedliche Beschwerden

Bei den Zusatzversicherungen waren Vertragsauslegungen das Haupt-Streitthema. Sie machten 37,3 Prozent der Beschwerden aus. Zweiwichtigster Beschwerdegrund war die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen (16,3 Prozent). An dritter Stelle standen Streitigkeiten, ob der Versicherungsfall bereits vor Versicherungsbeginn eingetreten war oder nicht (11,2 Prozent).

Bei der Krankenvollversicherung ergibt sich ein etwas anderes Bild. Hier war die medizinische Notwendigkeit der häufigste Beschwerdeanlass. Mehr als jeder fünfte Streitfall befasste sich mit diesem Thema. 19,9 Prozent der Beschwerden bezogen sich auf Gebühren-Streitigkeiten. Die nicht oder nur teilweise erfolgende Übernahme von Arztrechnungen ist damit der bei weitem häufigste Beschwerdegrund in der Krankenvollversicherung. Demgegenüber nehmen sich die übrigen Beschwerde-Schwerpunkte ‚Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln‘ (13,4 Prozent) und ‚Auslegung des Vertrags‘ (13,2 Prozent) eher nachrangig aus.
 

Krankenversicherungen prüfen Arztrechnungen kritischer

Für die Dominanz der Streitfälle bei Erstattungen von Arztrechnungen sieht PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann, der das Amt seit 2014 ausübt, einen wesentlichen Grund: aufgrund des gestiegenen Kotendrucks im Gesundheitswesen würden die Versicherer die Rechnungen deutlich kritischer prüfen als früher. Lanfermann sieht die Versicherten hier in einer misslichen Lage zwischen Abrechnungspraxis der Ärzte einerseits und dem Erstattungsverhalten der Krankenversicherer andererseits. Abhilfe könne hier eine GOÄ-Novelle schaffen, die für mehr Klarheit und Transparenz sorge. Eine solche Novellierung mahnt der PKV-Ombudsmann in seinem Bericht erneut an.

Hohe Krankenkassenbeiträge:
"Privatpatienten" zahlen oftmals weniger!

Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

Das Privileg "privat versichert" zu sein nutzen viele Berechtigte nicht nur wegen der weitaus besseren Leistungen. Auch die Beiträge sind in der PKV oftmals günstiger, als in der gesetzlichen Krankenversicherung.

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