GKV – Manipulationen ziehen Strafe nach sich

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Anfang Oktober hatte ein Interview von Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse (TK), in der FAZ für Aufsehen gesorgt. Baas hatte darin darauf aufmerksam gemacht, das viele gesetzliche Krankenkassen bei der Leistungsabrechnung systematisch „schummeln“.

Dies geschehe, indem Ärzte von den Kassen dazu angehalten würden, bei der Diagnose von Krankheiten Patienten kränker zu machen als sie eigentlich sind. Es gäbe sogar Verträge mit Ärztevereinigungen, die auf mehr oder schwerwiegendere Diagnosen abzielten und dafür sogar Prämien an die Ärzte vorsehen. Für den Laien ist dieses Verhalten auf den ersten Blick nicht nachvollziehbar, bedeutet doch eine schwerwiegendere Erkrankung in der Regel auch intensiveren Behandlungsbedarf und damit mehr Kosten für die Krankenkasse.
 

Es geht um Milliardenbeträge

Doch aus Kassensicht kann das Sinn machen. Das hängt mit der Konstruktion des deutschen Krankenversicherungssystems zusammen. Seit 2009 fließen die Beiträge der GKV-Mitglieder in den zentralen Gesundheitsfonds. Wenn eine Krankenkasse Kosten für ärztliche Behandlungen erstattet, dann holt sie sich das Geld dafür aus dem Gesundheitsfonds zurück. Wie viel sie bekommt, hängt im Einzelfall von Art und Schwere der Erkrankung ab.

Wenn ein Arzt eine schwerere Erkrankung diagnostiziert als vorhanden, bedeutet das für die Krankenkasse einen finanziellen Vorteil. Von daher besteht ein Interesse am „Schummeln“. Davon ist in den vergangenen Jahren offenbar in großem Stil Gebrauch gemacht worden. TK-Chef Baas beziffert das Volumen, um das es geht, auf Milliardenbeträge. Am meisten bedienen würden sich „regionale Krankenkassen“, gemeint sind wohl AOK’s. Sie würden alleine 2016 aufgrund dieser Vorgehensweise rund eine Milliarde Euro mehr aus dem Gesundheitsfonds erhalten als ihnen eigentlich zustände. Der TK würden dagegen 700 Mio. Euro fehlen.

In der Konsequenz bedeutet dieser „Moral Hazard“ eine ebenso erhebliche wie unnötige finanzielle Mehrbelastung des Gesundheitssystems. Ohne Manipulationen könnte der Beitragssatz bei der TK 0,3 Prozentpunkte niedriger liegen, so Baas. Legal ist das Verhalten natürlich nicht, es grenzt an Betrug.
 

Ein Verfahren gegen die AOK Rheinland/Hamburg

Dazu passt ein aktuelles Verfahren gegen die AOK Rheinland/Hamburg. Die AOK war wegen „Schummelei“ vom Bundesversicherungsamt dazu angewiesen worden, 5,4 Mio. Euro zu viel erhaltene Kostenerstattung an den Gesundheitsfonds zurückzuzahlen. Außerdem hatte das Bundesversicherungsamt eine Strafzahlung wegen rechtswidrigen Verhaltens in Höhe von 1,4 Mrd. Euro verhängt. Gegen den Bescheid hatte die AOK beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Klage eingereicht.

Jetzt zog die AOK kurz vor dem Verhandlungstermin die Klage überraschend zurück und zahlt die insgesamt 7 Mio. Euro. Auch wenn damit kein Schuldanerkenntnis verbunden ist, spricht das Vorgehen für sich.

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