Fehlsteuerung im Gesundheitswesen – Patienten zu krank abgerechnet

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    Als im vergangenen Herbst der Chef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, in einem Interview mit der FAZ bekannte, dass sein Unternehmen Ärzte bei Abrechnungen dazu anhalte, ihre Patienten kränker zu machen als diese sind und das eine gängige Praxis im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen sei, sorgte das für erhebliches Aufsehen. Schließlich handelt es sich um eine Art von Betrug durch Einrichtungen mit öffentlich-rechtlichem Charakter. Baas‘ Selbstbezichtigung zielte vor allem auf die AOK’s, die hier besonders aktiv seien, so sein Vorwurf.

    Seither wurde einiges unternommen, um dem Fehlverhalten einen Riegel vorzuschieben. Erst vor wenigen Wochen sind schärfere Regeln zur Abrechnungspraxis, die von der Bundesregierung erlassen wurden, in Kraft getreten. Das IGES Institut hat im Auftrag der „RSA-Allianz“ - eines Zusammenschlusses von elf Krankenkassen vor allem aus dem Bereich der Betriebs- und Ersatzkrankenkassen - das Abrechnungsgebaren und seine Auswirkungen jetzt näher untersucht. Die der Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung bereits vorliegende Studie sieht zahlreiche Indizien für systematisches Fehlverhalten.
     

    Überhöhte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds als Ziel

    Möglich und begünstigt wurde es durch die Konstruktion des GKV-Systems. Die einzelnen Krankenkassen erhalten ihre Einnahmen nicht direkt über die Beiträge der GKV-Mitglieder, sondern über Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds - einem Finanzpool, in dem die Beitragseinnahmen erst einmal gesammelt werden. Die Höhe der Zuweisungen richtet sich dabei nach den von den Ärzten erfolgten Abrechnungen gegenüber den Krankenkassen. Außerdem gleicht der Fonds bestimmte strukturelle Nachteile einzelner Kassen im Rahmen des sogenannte Risikostrukturausgleichs (auch: morbiRSA genannt) aus. Damit erhalten Krankenkassen mit überproportional vielen „schlechten“ Gesundheitsrisiken bei ihren Mitgliedern mehr Mittel, als ihnen sonst eigentlich zustünden.

    Dieser Ausgleichsmechanismus verleitete zu dem Fehlverhalten, denn für die Krankenkassen entstand dadurch ein Anreiz, sich „künstlich“ strukturell schlechter darzustellen, um höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Um dies zu erreichen, wurden Ärzte offenbar dazu angehalten, bei ihren Abrechnungen schwerere Krankheiten zu diagnostizieren als de facto vorlagen. Das ist der Kern des Geständnisses von Jens Baas. Es gibt einen Katalog von rund 80 schweren Erkrankungen, für die besonders viel Geld aus dem Gesundheitsfonds fließt.
     

    290 Millionen Euro Anreize pro Jahr, die fehlen

    Die IGES Studie nahm vor diesem Hintergrund insgesamt 107 Verträge zwischen Krankenkassen und Ärzten zur Abrechnung unter die Lupe und entdeckte viele Anzeichen für eine bewusste Fehlsteuerung. Die in der Regel zur Verbesserung der Patientenversorgung deklarierten Vereinbarungen sehen zum Beispiel häufiger besondere Zahlungen an Ärzte vor, wenn diese schwerere Erkrankungen bei der Abrechnung angeben. Meist fließen solche Zahlungen nur bei den 80 Krankheiten, für die der Gesundheitsfonds besonders viel zahlt. Das Institut beziffert die so geleisteten finanziellen Anreize auf gut 290 Millionen Euro pro Jahr - eine beträchtliche Summe, die dem Gesundheitssystem an anderer Stelle fehlt.

    Unter Verdacht steht auch die Software, die in den Arztpraxen für Abrechnungszwecke im Einsatz ist. Hier gab es bislang „Hinweise“, wie bei der Abrechnung vorzugehen ist. Die Studienautoren vermuten, dass auch hier in Richtung schwerwiegenderer Diagnosen manipuliert wurde, können dies allerdings nicht nachweisen, weil die Software-Häuser sich bei der Offenlegung ihrer Systeme zurückhaltend zeigten. Inzwischen sind solche „Hilfen“ nicht mehr erlaubt.

    Ob die getroffenen Maßnahmen ausreichen werden, die festgestellte Fehlsteuerung von Mitteln aus dem Gesundheitsfonds zu beseitigen, wird sich erst noch zeigen müssen. Zweifel scheinen angebracht.

    Hohe Krankenkassenbeiträge:
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