Fingierte Genehmigung - wie schnell muss die Krankenkasse entscheiden?

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    Wissen Sie, was eine „fingierte Genehmigung“ ist? Wenn nicht, dürfte es Ihnen gehen wie der großen Mehrheit der Bundesbürger. Bei der fingierten Genehmigung handelt sich um eine Rechtsfigur des deutschen Verwaltungsrechts. Sie kann in verschiedenen Zusammenhängen relevant werden. Das ist unter Umständen auch der Fall, wenn Sie Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind und wollen, dass Ihre Krankenversicherung bestimmte Kosten übernimmt.

    Bei neuen Behandlungsverfahren oder Arzneimitteln, die noch nicht zum üblichen GKV-Leistungskataloggehören, können Versicherte einen Antrag auf Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse stellen. Auch in Zweifelsfällen, in denen nicht klar ist, ob und in welchem Umfang Leistungen bezahlt werden, empfiehlt sich die Antragstellung. Die Krankenkasse muss dann prüfen, ob sie die Kosten trägt oder nicht. Dies geschieht in vielen Fällen über Einholung von Gutachten durch entsprechendes Sachverständige oder den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).
     

    GKV-Mitglieder dürfen nicht hängengelassen werden

    Eine solche Prüfung erfordert üblicherweise etwas Zeit. Diese steht der Krankenkasse durchaus zu. Allerdings darf die Geduld der Antragsteller dabei nicht überstrapaziert werden. Um die Versicherten davor zu schützen, von ihrer Krankenkasse über Gebühr „hängengelassen“ zu werden, hat der Gesetzgeber Fristvorgaben für die Bearbeitung solcher Anträge festgeschrieben. Rechtsgrundlage bildet § 13 Abs. 3a SGB V. Diese Regelung ist erst 2013 neu in das Gesetz eingefügt worden:

    • danach müssen Krankenkassen Leistungsanträge „ …zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang…“ bearbeiten;
    • wird ein Gutachten eingeholt, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen;
    • wird der MDK als Gutachter eingeschaltet, muss dieser seine Stellungnahme binnen drei Wochen abgeben. Damit ist die Einhaltung der Fünf-Wochen-Frist durch die Krankenkasse sichergestellt.

    Wenn diese Fristen überschritten werden, gilt der Antrag als genehmigt. Dies wird rechtstechnisch als „fingierte Genehmigung“ bezeichnet. Daraus ergibt sich für die Krankenkasse automatisch die Pflicht, die Kosten zu übernehmen. Auch wer - ohne von seiner Krankenkasse gehört zu haben - nach dem Ablauf der Frist die Behandlung zunächst auf eigene Kosten startet, ist damit auf der sicheren Seite und muss nicht befürchten, auf den Kosten sitzenzubleiben. Er kann die Rückerstattung verlangen.
     

    Bundessozialgericht entscheidet in zwei Fällen

    Trotz der eigentlich eindeutigen Rechtslage kommt es im Zusammenhang mit der Fristregelung immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten. Erst kürzlich hatte das Bundessozialgericht in Kassel in zwei gleichgelagerten Fällen höchstrichterlich zu entscheiden. Es bekräftigte dabei nochmals die geltende Regelung (AZ: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

    Zu entscheiden war in der Sache von zwei Patientinnen aus dem Saarland und Nordrhein-Westfalen. Nach einer starken Gewichtsabnahme wollten beide ihre erschlaffte Bauchhaut straffen lassen und beantragten dafür die Kostenübernahme. Bei der Prüfung der Anträge ließ sich die zuständige Krankenkasse in beiden Fällen über die Maßen Zeit. Bei einer Patientin dauerte das sogar acht Wochen. Beide Male wurde der Antrag am Ende abgelehnt und die fingierte Genehmigung zurückgenommen.

    Das ist nicht zulässig, urteilten die Kasseler Richter. Mit der Fristregelung habe der Gesetzgeber gerade „minderbemittelte“ Versicherte schützen wollen, die sich die Vorfinanzierung einer Behandlung aus eigener Tasche nicht leisten könnten und auf die automatische Kostenerstattung im Rahmen der fiktiven Genehmigung angewiesen seien. Eine fingierte Genehmigung dürfe nur zurückgenommen werden, wenn sie rechtswidrig sei. Das war hier aber nicht gegeben.

    Hohe Krankenkassenbeiträge:
    "Privatpatienten" zahlen oftmals weniger!

    Selbstständige, Freiberufler und Beamte können uneingeschränkt in die Private Krankenversicherung wechseln. Gleiches gilt für Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

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